Médico Investigador Docente Proyectos de tesis y análisis estadístico

La calidad de los servicios de salud constituye uno de los objetivos permanentes en todos los sistemas de salud en la Región de las Américas. En el año 2014 los Estados Miembros de la Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS), mediante la Resolución CD53.R14, denominada “La Estrategia para el acceso universal a la salud y la cobertura universal de salud”, acordaron la necesidad de avanzar hacia de servicios de salud integrales, de calidad, universales y de ampliación progresiva, de acuerdo con las necesidades y prioridades de salud, la capacidad del sistema y el contexto nacional. En esta resolución se refleja un claro mandato que obliga a redefinir los enfoques y estrategias para la calidad de los servicios de salud dentro de un enfoque menos instrumentalista y más enmarcada en una visión de sistemas de salud que avanzan hacia la Salud Universal.

El Foro Regional buscará iniciar el proceso de análisis de las causas y factores estructurales del sistema de salud que afectan la provisión de servicios de salud de calidad y que a su vez, satisfagan las necesidades y expectativas de la población.

El propósito de esta reunión es comenzar a debatir y trabajar en la construcción de consensos que permitan estructurar una propuesta firme sobre Calidad de la Atención en los Sistemas de Salud.

Objetivos

• Iniciar un debate regional sobre la calidad en los sistemas de salud en el marco de la Salud Universal
• Alineación conceptual del significado de “calidad en los sistemas de salud”
• Identificar las causas y factores estructurales del sistema de salud que afectan la provisión de servicios de salud de calidad y que a su vez, satisfagan las necesidades y expectativas de la población.

La calidad de los servicios de salud constituye uno de los objetivos permanentes en todos los sistemas de salud en la Región de las Américas. En documentos de política pública, regulaciones, planes y estrategias, los Estados Miembros de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) colocan la calidad y su mejora como metas estratégicas en los procesos de reforma y transformación de los servicios de salud. Igualmente, la OPS (y la OMS en general) durante décadas ha incluido la calidad como tema de primera relevancia en documentos técnicos, mandatos y resoluciones. Sin embargo, en muchos países de la región, los servicios de salud operan a diario y prestan servicios en condiciones que están lejos de las expectativas de calidad de las personas y los trabajadores de la salud.

Durante mucho tiempo los procesos de cooperación técnica de la OMS, OPS y otras instituciones han enfocado su trabajo en los países en la implementación de proyectos de mejora de la calidad con propuestas verticales e instrumentistas que han logrado algunos éxitos y avances muy puntuales. Tal es el caso de los programas de Seguridad del Paciente y sus múltiples proyectos (Lavado de Manos, Cirugía Segura, Eventos Adversos, etc.). Sin embargo, los problemas de calidad subsisten y en muchos países y, en algunos casos al interior de los países, se han agudizado de tal forma que la insatisfacción de los usuarios y de los trabajadores de la salud ha alcanzado niveles alarmantes.

El reto que nos convoca está en definir cuáles son las causas y factores estructurales del sistema de salud que afectan la provisión de servicios de calidad y que satisfagan las necesidades y expectativas de la población.

Este debate se inicia en el contexto de los esfuerzos que realizan los Estados Miembros de la OPS en la implementación de la Estrategia para el Acceso Universal a la Salud y la Cobertura Universal de Salud aprobada por el Consejo Directivo de la OPS en septiembre 2014*. Esta estrategia define acceso universal como la ausencia de barreras de cualquier tipo a servicios de salud integrales, adecuados, oportunos y de calidad, en el momento que lo necesitan y plantea que la cobertura universal de salud implica la existencia de los mecanismos de organización y financiación suficientes para cubrir a toda la población (ver definición completa en el glosario).

El propósito inmediato de este documento de discusión es de estimular el debate para identificar los procesos clave para el mejoramiento de la calidad de la atención en la producción de servicios de salud y que permitan avanzar en la construcción de consensos para estructurar una propuesta firme sobre Calidad en los Sistemas de Salud. El documento no hace propuestas, más bien pretende provocar la reflexión con la esperanza que durante el foro se generen las propuestas iniciales para una discusión más amplia, desde los países, que nos lleven a una formulación estratégica.

Definiciones de calidad de la atención en los servicios de salud

El primer reto posiblemente sea llegar a un acuerdo consensuado sobre cómo se define calidad en los servicios de salud. La literatura recoge múltiples acercamientos a una definición (ver Cuadro # 1). El debate debe ayudar, a la luz de la evolución del tema, los avances en el conocimiento de sistemas de salud y la evolución de los servicios de salud, acordar una definición que sirvaal propósito de unir criterios y guie las transformaciones necesarias.

En ese sentido proponemos que la calidad de los servicios y las prestaciones de salud, su garantía y mejora, no es un reto que pueda o deba ser circunscrito exclusivamente al ámbito de los servicios de salud y de la función de provisión de servicios, sino que requiere visiones y abordajes sistémicos que incluyan intervenciones estratégicas en las cuatro funciones del sistema de salud.

Situación Actual

A nivel global y particularmente en las Américas la calidad en la provisión de servicios de salud es un tema de primer orden y prioridad de los sistemas de salud. En general, la gran mayoría de los países han incorporado la calidad de la atención de la salud y la seguridad del paciente a legislaciones, reglamentaciones y normas nacionales o han creado entidades específicas (subsecretarias, direcciones o comisiones) dentro de las estructuras orgánicas de la autoridad nacional de salud con la misión específica de mejorar la calidad de la atención. Sin embargo, a pesar de esta institucionalización de la gestión de la calidad, prevalece en la mayoría de los países la falta de integralidad e integración de las estrategias para la garantía y mejora de la calidad de la atención con un abordaje de sistemas de salud. (Saturno, Pedro, 2012)

En las Américas, algunos países han logrado avances importantes en la organización y gestión de programas de calidad que son actualizados continuamente y son innovadores en el tipo de experiencias que están produciendo (México, Colombia, Argentina, etc.). Más recientemente, en Ecuador se creó la Agencia de Aseguramiento de la Calidad de los Servicios de Salud y Medicina Prepagada, con el fin de ejercer la regulación, control y vigilancia de la calidad de los servicios de salud públicos, privados, y comunitarios, (con o sin fines de lucro), de las empresas de salud y medicina pre-pagada, y del personal de salud. La creación de la Agencia generó un importante proceso de diálogo social acerca de la calidad en el sistema de salud en el cual participaron más de 600 personas posicionando temas como la calidad de la atención como ordenador del gasto en salud, la responsabilidad profesional y la acreditación hospitalaria. (Dra. Cecilia Acuña, Comunicación personal)

También se observa que otros países han formulado planes, políticas y/o estrategias nacionales de calidad. En algunos se ha avanzado en estrategias puntuales con especial énfasis en los temas vinculados a la provisión de servicios de salud, pero muchos carecen de un abordaje de sistemas y mecanismos claros de implementación, gestión integral de la calidad en las RISS, monitoreo y evaluación, y garantías de sostenibilidad. (Por ejemplo, el desarrollo de guías y protocolos clínicos, no siempre va acompañado de planes de implementación ni de monitoreo y evaluación de los resultados obtenidos). Otras iniciativas han tenido desarrollos tímidos o han sido pobremente sistematizadas. Tal es el caso en la implementación de mecanismos de pago de incentivos para la atención de calidad, el empoderamiento de las personas y comunidades, las encuestas de satisfacción de usuario y los programas de certificación y acreditación. (Saturno, Pedro, 2012)

La segmentación de los sistemas de salud y la fragmentación en la provisión de servicios que se observa en la mayoría de los países de la Región resultan en inequidad e ineficiencias que comprometen el acceso universal, el financiamiento y la calidad de la provisión (OPS, 2014). Otro elemento sistémico que condiciona la pobre calidad en muchos servicios de salud es el modelo de atención predominante. El modelo bio-médico que aún subsiste en la mayoría de nuestros países está basado en la atención episódica de condiciones agudas en centros hospitalarios con el uso excesivo de tecnologías y médicos especialistas. Este tipo de servicios de salud se enfoca en la enfermedad y por tanto descuida las intervenciones orientadas a mantener o mejorar la salud integral y el bienestar de las personas y poblaciones. Esto se acompaña a su vez de la pobre capacidad resolutiva de muchos servicios de salud, la falta de disponibilidad, competencias 7

inadecuadas y baja productividad del recurso humano, los problemas de disponibilidad y uso racional de medicamentos y otras tecnologías de la salud y el financiamiento insuficiente sobre todo del primer nivel de atención, todo lo cual afecta la calidad de la atención.

En el momento actual, a la luz de la estrategia de avance hacia la Salud Universal, el desafío principal es abordar la calidad desde una perspectiva sistémica, poniendo énfasis en lograr que la calidad sea equivalente independientemente del lugar de la red de servicios al que acceden las personas. Dicho en otras palabras, disminuir la brecha de calidad existente entre distintos segmentos o partes del sistema de modo que se avance hacia servicios más equitativos.

El Trabajo de la OPS en Calidad y Seguridad del Paciente

En el año 2002, la Asamblea Mundial de la Salud aprobó la resolución WHA55.18, denominada “Calidad de la atención: seguridad del paciente”. En la misma se instó a los Estados Miembros a prestar mayor atención al problema de la seguridad del paciente y a establecer y fortalecer los sistemas científicos necesarios para mejorar la seguridad de los pacientes y la calidad de la atención.

En el año 2007 los Estados Miembros de la Organización Panamericana de la Salud decidieron dar prioridad e incrementar los recursos destinados al desarrollo de políticas y programas enfocados en la calidad de la atención y la seguridad del paciente.

La Conferencia Sanitaria Panamericana (CSP) del año 2007 resolvió instar a los Estados Miembros a que: a) Den prioridad a la seguridad del paciente y a la calidad de la atención en las políticas y programas sectoriales de salud, incluida la promoción de una cultura organizacional e individual en pro de la seguridad del paciente y la calidad de la atención; b) Asignen los recursos necesarios para el desarrollo a nivel nacional de políticas y programas en pro de la seguridad del paciente y la calidad de la atención; c) Incorporen la participación del paciente en los procesos de mejora de la calidad de la atención sanitaria; d) Evalúen la situación de la seguridad del paciente y la calidad de la atención en el país, con el objetivo de identificar áreas prioritarias y estrategias de intervención; e) Diseñen y realicen intervenciones dirigidas a mejorar la seguridad del paciente y la calidad de la atención; (PAHO, 2012) Consecuentemente, dicha Conferencia aprobó cinco (5) líneas estratégicas de trabajo para mejorar la calidad de la atención (cuadro # 1).

Cuadro 1: Líneas estratégicas para mejorar la calidad de la atención. CSP27.R10. OPS, 2007

1. Posicionar el programa de calidad de la atención y seguridad del paciente como prioridad sectorial.

2. Promover la participación ciudadana en temas de calidad.

3. Generar información y evidencia en temas de calidad.

4. Desarrollar, adaptar y apoyar la implantación de soluciones en calidad.

5. Desarrollar una estrategia regional para el fortalecimiento de la calidad de la atención sanitaria y seguridad del paciente con un horizonte de diez años.

A partir de la resolución de la CSP y como resultado de los compromisos acordados, el Secretariado de la OPS inicio esfuerzos de cooperación técnica enfocados al cumplimiento de la resolución y la implementación de las líneas estratégicas.

GLOSARIO

Acceso Universal a la Salud: se refiere a la ausencia de barreras de tipo geográfico, económico, sociocultural, de organización o de género. El acceso universal se logra a través de la eliminación progresiva de las barreras que impiden que todas las personas utilicen servicios integrales de salud, determinados a nivel nacional, de manera equitativa. (Estrategia para el acceso universal a la salud y la cobertura universal de salud, Octubre 2014)

Acreditación: La acreditación es un proceso mediante el que se evalúan las características de un determinado programa de actuación (preventivo, intervencionista, educativo, etc.) o la estructura de una institución u organización sanitaria (estructura física, equipamiento, profesionales, organización de los servicios, etc.) de acuerdo con criterios y estándares determinados de antemano. La acreditación, por su naturaleza, debe ser temporal, pudiendo oscilar su validez, según el caso, entre 1 y 5 años, momento en el cual se impone volver a evaluar la idoneidad de lo acreditado, inicialmente por medio de un proceso denominado re-acreditación que usualmente es menos complejo y se lleva a cabo en menos tiempo que el proceso inicial de acreditación. La acreditación supone un reconocimiento profesional y público (y en ocasiones administrativo) de que los recursos y/o los procesos acreditados a una institución sanitaria determinada cumplen determinados estándares de calidad. El proceso de acreditación de un centro o servicio sanitario implica el análisis de las estructuras físicas y funcionales del centro asistencial implicado en relación con normas y estándares previamente establecidos o acordados.

Aseguramiento: Consiste en la garantía de cobertura de los servicios de salud y el acceso a los mismos. Incorpora la organización y gestión de la prestación de servicios, implantada mediante varias modalidades de manejo del riesgo. Estos se centran en la asignación y administración de los recursos para garantizar que el riesgo financiero asociado a las intervenciones de salud es asumido por todos los miembros mediante un fondo común o “pool” y no por cada miembro individualmente. (Glosario del Curso de Funciones Esenciales de Salud Pública, Campus Virtual de Salud Pública de la OPS).

Autoridad Sanitaria Nacional: La Autoridad Sanitaria Nacional (ASN) es el custodio del bien público en salud y su objetivo primordial es la protección y promoción de la salud de la población. Se expresa como la potestad del Estado para incidir sobre las funciones, responsabilidades, y competencias sustantivas que le son propias e indelegables, para efectivamente velar por el bien público en materia de salud. Se observan diferencias estructurales en la composición de la Autoridad Sanitaria en función del carácter federal o unitario del país y de la organización institucional del sector salud. Los Ministerios de Salud son las principales organizaciones públicas depositarias de la Autoridad Sanitaria y en ese carácter son los entes primarios responsables de ejercer la rectoría para el sector salud. (Glosario del Curso de Funciones Esenciales de Salud Pública, Campus Virtual de Salud Pública de la OPS).

Certificación: Proceso por el cual una entidad autorizada, organización gubernamental o no gubernamental, evalúa, reconoce y certifica que un individuo o una organización cumplen requisitos o criterios pre-establecidos. Aunque los términos acreditación y certificación a menudo se usan indistintamente, acreditación aplica generalmente solo a organizaciones, mientras la certificación puede aplicarse a individuos, así como a organizaciones. Cuando se aplica a los profesionales individuales, certificación implica generalmente que el individuo ha recibido educación y capacitación adicional, y posee competencia demostrada en un área de especialidad más allá de los requisitos mínimos fijados para el otorgamiento de licencias. Un ejemplo de tal proceso de certificación es médico que recibe certificación por una junta de la especialidad profesional en la práctica de la obstetricia. Cuando se aplica a una organización, o parte de una organización, como el laboratorio, certificación implica generalmente que la organización tiene servicios adicionales, tecnología o capacidad más allá de aquellos encontrados en organizaciones similares. (OMS, Glosario de Fortalecimiento de Sistemas de Salud).

Cobertura universal de salud: Es capacidad del sistema de salud para responder a las necesidades de la población, lo cual incluye la disponibilidad de infraestructura, recursos humanos, tecnologías de la salud (incluyendo medicamentos) y financiamiento. La cobertura universal de salud implica que los mecanismos de organización y financiación son suficientes para cubrir a toda la población. La cobertura universal no es suficiente por si sola para asegurar la salud, el bienestar y, la equidad en salud, pero sienta los fundamentos necesarios (Estrategia para el acceso universal a la salud y la cobertura universal de salud, Octubre 2014)

Financiamiento en Salud: Función de un sistema de la salud que se centra en la movilización, la acumulación y la asignación de recursos para cubrir las necesidades de la salud de la población, ya sea individualmente o colectivamente, en el sistema de la salud. (Artaza Barrios et al. Redes Integradas de Servicios de Salud: Desafío de los Hospitales. Presentación OPS/OMS Chile. 2011)

Fragmentación (de servicios de salud): “coexistencia de varias unidades o establecimientos no integrados dentro de la red sanitaria asistencial”. (Organización Panamericana de la Salud. Salud en las Américas 2007. Vol. I, p. 319. Washington, DC: OPS; 2007). Otras definiciones abarcan: a) servicios que no cubren toda la gama de servicios de fomento, prevención, diagnóstico y tratamiento, rehabilitación y cuidado paliativo; b) servicios de distintos niveles de atención que no se coordinan entre sí; c) servicios que no se continúan a lo largo del tiempo; y d) servicios que no se ajustan a las necesidades de las personas.

Gobernabilidad: Capacidad de un sistema sociopolítico para gobernarse a sí mismo en el contexto de otros sistemas más amplios de los que forma parte. (Hufty et cols, 2006)

Gobernanza: Los procesos de acción colectiva que organizan la interacción entre los actores, la dinámica de los procesos y las reglas de juego (informales y formales), con las cuales una sociedad determina sus conductas, toma y ejecuta sus acciones. (Hufty, Bascolo y Bazzani, 2006)

Guías de Práctica Clínica: Son recomendaciones sistemáticas, basadas en el mejor conocimiento científico disponible, para orientar las decisiones de los profesionales y de los pacientes sobre las intervenciones sanitarias más adecuadas y eficientes en el abordaje de un problema específico relacionado con la salud en circunstancias concretas. (Grifell E, Carbonell JM, Infiesta F. Mejorando la gestión clínica: desarrollo e implantación de guías de práctica clínica. Barcelona: CHC Consultoria y Gestión, 2002) 28

Hospital: Establecimiento de atención de salud que cuenta con camas (hospitalarias) personal y recursos tecnológicos clínicos donde los pacientes pueden, si lo necesitan, permanecer internados y recibir atención de salud durante las 24 horas del día. Sus prestaciones pueden ser de carácter ambulatorio (en consultorios adosados, de especialidad o unidades de emergencia) e intrahos-pitalario (hospitalización). (Glosario del Curso de Funciones Esenciales de Salud Pública, Campus Virtual de Salud Pública de la OPS).

Hospitalizaciones evitables o prevenibles: El concepto de “hospitalizaciones evitables” fue desarrollado por Billings al final de la década de los 80 como un indicador indirecto de problemas de accesibilidad a la atención sanitaria y, en especial, a los cuidados efectivos de atención primaria. La lógica de esta aproximación es estimar, a partir de bases de datos disponibles rutinariamente (tipo conjunto mínimo de datos básicos, CMBD), las tasas de aquellos ingresos hospitalarios que, en teoría, se evitarían o reducirían si los pacientes hubieran recibido una adecuada atención extrahospitalaria previa, e inferir desde las tasas obtenidas hacia la presencia de problemas de calidad en la atención, sean por accesibilidad o por cualquier otro motivo. Las hospitalizaciones evitables no deben ser confundidas con las inadecuadas (que se refieren a pacientes cuyo ingreso hospitalario no sería necesario). (Peiró, Salvador et cols. Diccionario de Gestión Sanitaria para Médicos. Una publicación de la Fundación Abbot. España, 2009)

Primer Nivel de Atención: es la puerta principal de entrada a la red de servicios de salud y el lugar donde deben ser resueltas la mayoría de las necesidades de salud de la población. En el contexto de un sistema de salud basado en la estrategia de APS es el principal punto de contacto entre la población y los sistemas de servicios sociales y de salud. Es el nivel de los servicios de salud llamado a brindar atención integral e integrada y que debe resolver la mayoría de las necesidades y de-mandas de atención que la población presenta a lo largo de la vida; desempeña también una función importante en la coordinación de la continuidad de la atención y del flujo de información a lo largo de todo el sistema de atención de salud. Asimismo, es el nivel del sistema que establece vínculos profundos con la comunidad y el resto de los sectores sociales, lo cual le permite desarrollar la participación social y la acción intersectorial de forma efectiva. Por tanto el Primer Nivel de Atención no se limita a los establecimientos de salud de menor complejidad, sino que contempla también la atención brindada en el ámbito comunitario. (Artaza Barrios et al. Redes Integradas de Servicios de Salud: Desafío de los Hospitales. Presentación OPS/OMS Chile. 2011)

Protocolo de atención: Es un instrumento de elaboración y aplicación local, que traduce el acuerdo de expertos sobre mínimos que se deben realizar, el tipo de recurso humano requerido, los exámenes y procedimientos diagnósticos y terapéuticos necesarios para el abordaje de un problema de salud. Con frecuencia, el protocolo resume los contenidos de una Guía de Práctica Clínica, ilustrando los pasos esenciales en el manejo diagnóstico y terapéutico de los pacientes con una patología o síndrome determinado. (Artaza Barrios et al. Redes Integradas de Servicios de Salud: Desafío de los Hospitales. Presentación OPS/OMS Chile. 2011)

Provisión de Servicios: Consiste en la atención directa a las personas por parte de personal profesional calificado. Puede ser de distintas naturalezas -promoción y prevención individual o colectiva, diagnóstico y tratamiento, recuperación y rehabilitación- se desarrolla en y desde establecimientos sanitarios de muy diverso tipo: en lugares de vivienda y trabajo; en el domicilio de los médicos, enfermeras o personal de nivel elemental o intermedio; en unidades básicas de salud;en clínicas o ambulatorios especializados; en hospitales complejos, donde se utilizan tecnologías sofisticadas y costosas. (Glosario del Curso de Funciones Esenciales de Salud Pública, Campus Virtual de Salud Pública de la OPS)

Rectoría: rectoría en salud como el ejercicio de las responsabilidades y competencias sustantivas de la política pública en salud, en el contexto del nuevo esquema de relaciones entre gobierno y sociedad en el Estado moderno. Es una función de competencia característica del gobierno, ejercida mediante la Autoridad Sanitaria Nacional. Su propósito es implementar decisiones y acciones públicas para satisfacer y garantizar, en el marco del modelo de desarrollo nacional adoptado, las necesidades y legítimas aspiraciones en salud de los conjuntos de los actores sociales (Lineamientos Metodológicos Perfiles de los Sistemas de Salud. OPS/OMS. 2005)

Red de Servicios: se refiere fundamentalmente a: a) articulación funcional de unidades prestadoras de distinta naturaleza; b) organización jerárquica según niveles asistenciales; c) un referente geográfico común; d) el comando de un operador único; e) normas operacionales, sistemas de información y otros recursos logísticos compartidos; y f) un propósito común. (Artaza Barrios et al. Redes Integradas de Servicios de Salud: Desafío de los Hospitales. Presentación OPS/OMS Chile. 2011)

Redes Integradas de Servicios de Salud: Las Redes Integradas de Servicios de Salud pueden definirse como “una red de organizaciones que presta, o hace los arreglos para prestar, servicios de salud equitativos e integrales a una población definida, y que está dispuesta a rendir cuentas por sus resultados clínicos y económicos y por el estado de salud de la población a la que sirve”. (OPS. Redes Integradas de Servicios de Salud: conceptos, opciones y hoja de ruta para su implementación en Las Américas. Washington, D.C. Junio 2010) Supone la participación e involucramiento de los organismos gubernamentales y no gubernamentales o privados, incluido en éstos últimos los sistemas informales o tradicionales de las comunidades; por lo que su funcionamiento y operatividad requiere una conducción estratégica, mecanismos de gestión administrativa y financiera, así como esquemas de organización y relación delos recursos, servicios e instalaciones de salud a fin de: Asegurar la continuidad de la atención y articular los diferentes niveles de atención de la red mediante sistemas de referencia y contrarreferencia y mecanismos de coordinación a lo largo de todo el espectro de servicios y asegurar e integrar el flujo de información a lo largo de toda la red mediante sistemas de información que permitan la planificación, el monitoreo y la evaluación del desempeño, aseguren la continuidad de la atención, y enfoques basados en la evidencia para el diagnóstico, el tratamiento y la rehabilitación. (Artaza Barrios et al. Redes Integradas de Servicios de Salud: Desafío de los Hospitales. Presentación OPS/OMS Chile. 2011)

Salud Pública: es el esfuerzo organizado de la sociedad, principalmente a través de instituciones de carácter público, para mejorar, promover, proteger y restaurar la salud de las poblaciones por medio de actuaciones de alcance colectivo, e incluye servicios tales como análisis de situación de salud, vigilancia de la salud, promoción de la salud, servicios preventivos, control de enfermedades transmisibles, protección y saneamiento del medioambiente, preparación y respuesta a desastres y emergencias sanitarias, y salud ocupacional, entre otros. (Artaza Barrios et al. Redes Integradas de Servicios de Salud: Desafío de los Hospitales. Presentación OPS/OMS Chile. 2011)

Salud Universal: es una es una forma corta de referirse al “acceso universal a la salud y la cobertura universal de salud”. Como primera referencia, se aconseja usar la versión larga y, como segunda, la corta.

Segmentación (de sistemas de salud): Sistemas de salud caracterizados por la coexistencia de subsistemas con distintas modalidades de financiamiento, afiliación y provisión, cada uno de ellos ‘especializado’” en diferentes estratos de la población de acuerdo a su inserción laboral, nivel de ingreso, capacidad de pago, y posición social. Este tipo de organización institucional consolida y profundiza la inequidad en el acceso a los servicios de salud entre los diferentes grupos de la población. En términos organizativos, coexisten una o varias entidades públicas (dependiendo del grado de descentralización o desconcentración), la seguridad social (representada por una o varias entidades), y diversos financiadores/aseguradores y proveedores privados de servicios (de-pendiendo del grado de introducción de mecanismos de mercado y de gestión empresarial durante las reformas sectoriales)”. (Artaza Barrios et al. Redes Integradas de Servicios de Salud: Desafío de los Hospitales. Presentación OPS/OMS Chile. 2011)

Servicios de Salud: Es cualquier servicio público o privado que pueda contribuir al mejoramiento de la salud, o al diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de las personas enfermas, y no necesariamente limitado a aquellos servicios de tipo médico o personales. De esta manera la Provisión de Servicios consiste en la atención directa a la población por parte de personal profesional calificado. (Artaza Barrios et al. Redes Integradas de Servicios de Salud: Desafío de los Hospitales. Presentación OPS/OMS Chile. 2011)

Sistema de Salud: Conjunto de organizaciones, individuos y acciones cuya intención primordial es promover, recuperar y/o mejorar la salud. (OMS. Reporte de salud mundial 2000: Sistemas de salud: Mejorar el desempeño de los sistemas de salud)

AméricaEconomía Intelligence, en Santiago. Menos un lugar que un sistema. Con esta frase podemos resumir el gran cambio que del siglo pasado a éste explica qué hospitales y clínicas operan con mayor éxito cuando se trata de sanar. Menos que una “caja blanca” en la que entra alguien enfermo y sale -del otro lado de la cinta- sano, que el nodo de una red que integra diversos niveles de la vida de pacientes, familia y comunidad. Más un lugar donde la investigación científica y la innovación de procesos hacen un maridaje con organizaciones que ensayan diversos modelos de eficiencia.

Es por ello que hoy las instituciones de la salud crecen de forma compleja, en un escenario cambiante no libre de dilemas y conflictos, pero heterogéneo y estimulante como industria.

No es una teoría. Es la realidad. Justamente, hace pocos meses AméricaEconomía celebró el primer foro del clúster de salud en América Latina. Evento donde se reflexionó sobre los desafíos que ha significado para las instituciones y los gobiernos las demandas de los usuarios quienes en el contexto antes descrito demandan mejores y cada vez más complejos servicios de las instituciones de salud. Y la respuesta es una explosión en la diversidad de oferta de servicios de salud hospitalarios existentes. Éstas se distinguen entre instituciones de gestión pública, universitaria pública, y de gestión privada y universitaria privada, siendo con mayor prevalencia estas dos últimas en América Latina.

El Ránking de Clínicas y Hospitales de América Economía, este 2015, agrupa y presenta una radiografía de 43 de ellos. Y su resultado más relevante es que confirma la continuidad del positivo crecimiento en calidad y complejidad para atender la demanda de los pacientes.

En el tope, el brasileño Albert Einstein consolida una vez más su liderazgo en este primer lustro del ránking, manteniendo una amplia brecha en puntaje frente a los que lo siguen. Como lo ilustra nuestro análisis, la entidad se pone a la cabeza como aquel hospital con los mejores indicadores en seguridad y dignidad del paciente, también en capacidad y, sobre todo, se alza nuevamente con el 100% de prestigio. Es decir, es reconocido en toda la región como la mejor institución hospitalaria.

Notorio y muy relevante para su futuro, además, es su liderazgo en los indicadores de gestión del conocimiento: de toda la producción científica expresada en publicaciones ISI que da cuenta este ránking, los papers del Einstein constituyen el 32 % del conjunto en dicho escenario de creación científica.

Es una cifra que, lamentablemente, habla no sólo de la potencia de la entidad paulista; sino de la deuda de gran parte del resto de los 42 centros de salud relevados.

Tras el Einstein, se posiciona nuevamente la clínica Alemana que, igualmente, demuestra su liderazgo como mejor clínica chilena y como mejor clínica de habla hispana en toda la región. En no poco se lo debe a sus mejores en el perfil de su personal. En el año 2010 contaba con 692 médicos, en tanto que hoy dispone de una planta de médicos tiempo completo

y tiempo parcial de 1001, lo que expresa un crecimiento superior al 30% durante este lustro. A lo anterior suma el que casi el 100% de sus facultativos cuentan con las más diversa gama de especializaciones. Y ello se nota: esta clínica chilena ha estado liderando desde el 2010 la cabeza de ser aquella institución con el mejor team de talento profesional expresado en planta de galenos, equipo de enfermería y su cuerpo directivo y administrativo.

Pero hay novedades. Un notable salto hace la Clínica Valle del Lili, que desde el  quinto lugar llega hasta el tercero, consolidándose como la mejor institución colombiana y una de clínicas que mejores cifras exhibe en  todos sus indicadores. Es la de mayor prestigio en Colombia, al obtener el mejor puntaje en esa dimensión. Dignos de resaltar son los logros de esta institución en materia de gestión del conocimiento. Es así como, para el año 2010 la Valle del Lili tenía una producción científica bianual de 40 papers ISI, en tanto que hoy alcanza las 108 publicaciones indexadas. Es decir un crecimiento del 63%, lo cual quiere decir una notoria alza en sus inversiones en materia de investigación y de los efectos de sus alianzas y convenios estratégicos como por ejemplo el que celebrara con la Universidad Icesi, en el año 2009, mediante el cual consolidan en con junto un programa de medicina.

Retadores no capitalinos. Pero si de contienda para visibilizar la alta calidad hospitalaria asociada al crecimiento de la salud en la región se trata, el conteo en el Top 10 muestra aspectos singulares de la naturaleza de este ránking. La alta calidad de las instituciones no sólo está presente en las ciudades capitales, sino en las regiones y ciudades aledañas a los grandes centros urbanos en cada país. Un caso a destacar es el del hospital Universitario Austral (4°), que se enarbola como la primera institución argentina en este ránking. No se encuentra establecida en la ciudad de Buenos Aires misma, sino en Pilar –una  pequeña urbe satélite, en el noreste de la provincia Buenos Aires– donde en el marco de un proyecto impulsado por el propio hospital y la Universidad Austral, consolidan allí un moderno parque tecnológico en donde vienen desarrollando iniciativas empresarias alrededor de la salud, centradas, por ejemplo, en la biomedicina y la biología molecular, entre otros.

Ejemplos similares se obtienen en Colombia. Nos referimos a los casos de la Fundación Cardiovascular (5°) en la ciudad de Bucaramanga  y  el hospital Pablo Tobón Uribe (9°) de la ciudad de Medellín. Es decir, emplazamientos hospitalarios instalados en localidades que han venido liderando el crecimiento industrial y tecnológico del país.

Siguiendo la ruta de este crecimiento del sector salud en la región, destaca la figuración de 21 hospitales que han estado presentes en el ránking desde el año 2010.  Gracias a este universo más acotado se puede ilustrar el alza con algunas cifras de este último lustro. Primero, se observa como los hospitales crecieron en tamaño y complejidad: mientras que para el año 2010 el promedio de especialidades de ese conjunto rondaba en las 29, para el año 2014 este mismo conjunto ostenta un promedio de 55 especialidades; lo que indica un aumento en la complejidad y una  mayor respuesta a las diversas demandas de los pacientes.

Por supuesto, la situación general del sector no puede unificarse del todo. Cada país posee su entorno regulatorio y de seguros de salud propio, pero es posible decir que se vive uno de los momentos en que la oferta de servicios hospitalarios en la región es la mejor , en términos relativos, de su historia.

También nosotros estamos sofisticando nuestras herramientas metodológicas y enfoques de investigación en terreno para dar cuenta de ello. Por ello, importa aclarar que, si bien el ránking hace su aparición entre los lectores de América Economía en el año 2009, es en el 2010 el año en que se consolida como uno que intenta medir desde un conjunto de variables  e indicadores los elementos que configuran los estándares de calidad hospitalaria en América Latina. Es así como en esta edición queremos ilustrar con algunos gráficos distintos ámbitos en que las instituciones han crecido tanto en calidad como en complejidad. Se toman 21 instituciones que son las que desde 2010 nos han acompañado, en vista a darle a los actores del sistema e industria de la salud regional un panorama, a la vez amplio y focalizado de las tendencias en evolución.

METODOLOGÍA

¿Qué hospitales pueden participar?

Cualquier hospital o clínica de alta complejidad latinoamericana que preste múltiples servicios en una amplia gama de especialidades médicas, y que haya sido mencionado como referente por los ministerios de Salud de Argentina, Brasil, Colombia, Costa Rica, Chile, Cuba, ecuador, México, Panamá, Perú, Uruguay y Venezuela u otras fuentes pertinentes. Pueden ser tanto públicos y privados, como universitarios. En total se invitó a más de 200 entidades de esos países.

¿Qué hospitales participaron?

En primer lugar el conjunto de hospitales y clínicas que enviaron un gran cúmulo de datos relevantes a través de un cuestionario que recoge datos clave en torno a seis dimensiones de la calidad hospitalaria, más un conjunto de documentos que avalan dicha información. En segundo lugar aquel conjunto de hospitales que lograron obtener una cifra superior a los 50 puntos en el indicador final, lo que explica para este año un conteo de 43 hospitales.

¿Qué mide el ránking?

Seguridad y Dignidad del Paciente (25%), es decir, indicadores de procesos y resultados que permiten minimizar riesgos hospitalarios, y transparencia. Capital Humano (25%), considerando el análisis del plantel médico, de enfermería y el gobierno hospitalario. Capacidad (20%), es decir, indicadores de cantidad de egresos, camas, especialidades y subespecialidades médicas, exámenes de laboratorio, cirugías, etc., además de inversiones. Gestión del Conocimiento (10%), es decir, indicadores que permiten medir la capacidad de generar, obtener y difundir la vanguardia del saber médico en la entidad. eficiencia (10%), considerando variables de eficiencia médica, como tasas de ocupación de camas o quirófanos, eficiencia financiera (balances y estados de resultado) y los mecanismos de gestión de la calidad. Y Prestigio (10%), que considera, a través de encuestas, la opinión de los médicos de los hospitales participantes y de los lectores de Américaeconomía suscritos al portal web, y los hitos, logros y alianzas estratégicas alcanzadas por las entidades.

Cercano, sincero y crítico. Son algunos de los adjetivos que casan con la personalidad de Pepe Mújica, ex presidente de Uruguay. Un político que poco se parece a los políticos que tenemos hoy en día. Los pilares sobre los que se asienta su forma de ver el mundo son los de la educación y la felicidad.

1. “Ninguna época tuvo tanta mediocridad entre los líderes mundiales”.

2. “Hay gente que adora la plata y se mete en política. Si adora tanto la plata, que se meta en el comercio, en la industria, que haga lo que quiera. No es pecado, pero la política es para servir a la gente”.

3.  “Llegué a presidente de mi país pobre. Me voy igual que cuando llegué, pobre. No os puedo definir cuanto de rico soy ahora a haber contribuido a servir a mi país y no haber cambiado”.

4. “Pertenezco a una generación que quiso cambiar el mundo. Fui aplastado, derrotado, pulverizado, pero sigo soñando que vale la pena luchar para que la gente pueda vivir un poco mejor y con un mayor sentido de la igualdad”.

5. “¿Qué es lo que le llama la atención al mundo? ¿Que vivo con poca cosa, una casa simple que ando en un autito viejo? ¿Esas son las novedades? Entonces este mundo está loco porque le sorprende lo normal”.

6.  “No, el poder no cambia a las personas, solo revela quienes son realmente”.

7. “Pobres no son los que tienen poco. Pobres son los que quieren más y más, infinitamente más, y nunca les alcanza”.

8. “Nuestra civilización cristiana y occidental es un gigantesco fracaso porque transformó a la vida en una apelación para gastar, consumir y acumular y lo que está despilfarrando son horas de vida en el planeta”.

9. “A los que le gusta mucho la plata hay que correrlos (alejarlos) de la política; son un peligro”.

10. “Nunca tuvimos tanta riqueza como tenemos hoy; nunca tuvimos tantos medios; nunca tuvimos tantos instrumentos y estamos siendo infelices. Qué paradoja”.

11. “Las cumbres internacionales son un teatro mundial, una confabulación a favor de los intereses de las líneas aéreas”.

12. “El dinero es la religión de las sociedades contemporáneas”.

13. “Un pueblo educado tiene las mejores opciones de vida y es muy difícil que lo engañen los corruptos y los mentirosos”.

14. “El primer requisito de la política es la honradez intelectual; si no existe la honradez intelectual, todo lo demás es inútil porque a la larga no hay mejor lenguaje que la verdad”.

15. “La televisión es el mejor somnífero, me ataca la paz… y me duermo”.

16. “Yo no soy pobre. Pobres son los que precisan mucho para vivir. Yo tengo lo suficiente”.

17. “Prefiero legalizar la marihuana que darle poder a los narcos”.

18. “Soy enemigo de la burocracia, desconfío del Estado que cuando se hace demasiado grande puede sustituir la iniciativa de la gente”.

19. “La lección del mundo que tiene que venir, tiene que ser un mundo menos miserable y más generoso”.

20. “Los que comen bien piensan que se gasta demasiado en política social”.

21. “Se me caería la cara de vergüenza cobrar por una conferencia”.

22. “Los políticos tenemos que vivir como vive la mayoría y no como vive la minoría”.

23. “No le pidamos al docente que arregle los agujeros que hay en el hogar”.

24. “Ninguna adicción salvo la del amor es recomendable”.

25. “No soy pobre, soy sobrio, liviano de equipaje, vivir con lo justo para que las cosas no me roben la libertad”.

Urbina (2005)[1] define la epistemología como ‘palabra gorda, atemorizante y, sin embargo, hay que despojarla de su gordura y traducirla a un lenguaje sencillo’. ‘es ciencia del conocimiento, rama de la filosofía para estudiar tanto la producción de conocimiento como de las interrogantes que su uso, abuso, historia, ideologías, sociología, puedan suscitar, anclado en el lenguaje que la ciencia utiliza, además de métodos, su naturaleza, su validez, oportunidad y ética.

Entendemos a la epistemología como la ciencia para estudiar el conocimiento, ese conocimiento tiene su origen, tiene una justificación, tiene una historia, no sólo es la rama del saber que se ocupa de las normas y métodos de la ciencia.

Como dice Apreda (2004)[2], en un sentido más filosófico, se trataría del estudio de “como sabemos aquello que sabemos”; en un sentido más científico, trataría acerca de cómo se conoce, cómo se piensa y cómo se decide.

Estudiar la epistemología  del hospital público  venezolano pasa por revisar su origen y el contexto en que se fragua, porque al hacerlo nos permite comprender parte de la crisis que hoy presenta después de un desarrollo de más de ciento veinte  años.

Este análisis debe contemplar: cómo ha sido concebido desde el punto arquitectónico en ese tiempo, cual ha sido su modelo de atención, su modelo de gestión, las políticas para su construcción, los recursos utilizados para su funcionamiento,  como se ha organizado y a que responde esa organización, las políticas que se han dictado para su  desarrollo y mantenimiento en el tiempo y las políticas del Estado en salud;  éste entre muchas otras variables nos explican su desarrollo socio histórico que nos permita entender cuáles deben ser los cambios necesarios para contar con un hospital que responda a una política  de exclusión social, de justicia,  con participación protagónica y de libertad.

EL ORIGEN DEL HOSPITAL.

Turnes (2009)[3] señala que los primeros hospitales se construyeron en la India y en Egipto,  los primitivos hospitales en la  India fueron 18 instituciones construidas entre el 273-232 aC., tenían características similares al hospital moderno. Los encargados tenían órdenes de dar trato amable al enfermo, proveerle a él con frutas frescas y vegetales, preparar medicinas, darle masajes y cuidar que sus propias personas estuvieran limpias. Los médicos hindúes, incidentalmente, fueron adeptos a la cirugía y  conocieron todos los procedimientos operatorios excepto el uso de la ligadura; a sus pacientes les hacían tomar baños diarios, cuidar su cabello y mantener las uñas cortas, vestir prendas blancas y prometer que respetarían la confidencialidad.

Los griegos quienes desarrollaron la medicina con el estudio del cuerpo y las causas de las enfermedades y escribieron tratados sobre el arte de curar, donde sobresale el padre de la medicina Hipócrates, quien vivió entre los años 460-370 a.C, atendían a sus enfermos en los templos, desde la época de su antecesor Esculapio, quien vivió 1200 años antes de Cristo y que se le consideró como un Dios; posteriormente hasta Galeno (129-199 a.C) la atención de los enfermos era en espacios como balnearios donde se curaba el cuerpo y el alma, pero que poco tenía que ver con el hospital de la India y Egipto.

Al aparecer el cristianismo, impregnado de los sentimientos de caridad, fe, compasión y amor, los enfermos fueron sacados del ámbito del templo para lugares especiales. Justiniano  construyó el gran hospital de San Basilio en Cesarea el 369 d.C., una gran comunidad para los enfermos, los ancianos y huérfanos; ya en el 335 d.C., el Emperador Constantino había clausurado por decreto el culto a Esculapio.

Estos hospitales o hospicio se construyeron fuera de las ciudades, alrededor de los caminos y paulatinamente fue eliminada el tratamiento de enfermedades para convertirse en lugares de pobres, esclavos liberados, desamparados y donde se practica la caridad y sostenido por ricos o comunidades cristianas.

Los musulmanes fueron celosos en el cuidado de los enfermos. En Bagdad, El Cairo, Damasco, Córdoba, y muchas otras ciudades bajo su control, ellos proveyeron amplias, y frecuentemente lujosas, instalaciones hospitalarias. El más grande y mejor dotado de los hospitales musulmanes fue el fundado en Damasco en 1160 y el del Cairo en 1276. En el hospital de Damasco se administró el tratamiento y se proporcionaron los medicamentos gratuitamente durante tres siglos.

En la edad media (Siglo V-Siglo XV) la medicina fue secuestrada por la Iglesia católica, existían dos tipos de médicos: los clericós y los seglares; los clericós que mantienen en los monasterios, sus fuentes de información eran libros, manuscritos y su actuar lo presidía la caridad; mientras que el seglar, su interés es el lucro y su fuente de conocimiento es su experiencia en el oficio. La asistencia es ambulatoria.

Podemos concluir que el hospital ha sido lugar para dar asistencia a la enfermedad y existe otro conocimiento, el hospital para los pobres,  los menesterosos, donde se practica la caridad.

EL ORIGEN DEL HOSPITAL VENEZOLANO.

En nuestro país el hospital ha tenido un desarrollo socio histórico que no escapa a la que han tenido los de los países de América Latina. Con la llegada de los conquistadores españoles, el hospital que trajeron, está  enmarcado  en las virtudes teologales especialmente en la caridad, de allí que los hacedores de la vida hospitalaria se encuadran en la necesidad de darle a los pobres, enfermos y desvalidos la posibilidad de atenderlos en sus dolencias, así el hospicio cristiano,  fueron casas públicas en donde se recogen a los pobres desvalidos y se les mantiene a costa de la beneficencia pública o del producto de las rentas con que las ha dotado la caridad ardiente de algunos conciudadanos, haciendo trabajar a los pobres en los oficios compatibles con su salud y disposición.

Las múltiples epidemias, de viruela, tuberculosis, entre otras, que se presentaron en esta época obligaron a la feligresía católica a asumir esta responsabilidad, además que era una política de los Reyes españoles, encomendada a los gobernantes, cabildos o ayuntamientos, así nacieron los degredos, termino venezolano a los hospitales de aislamiento, como los destinados  a atender a los leprosos.

“Encargamos y mandamos a vuestros Virreyes, Audiencias y Gobernadores que con especial cuidado, provean que en todos los pueblos de Españoles e Indios de sus Provincias y jurisdicciones, se funden Hospitales donde sean curados los pobres enfermos y se exercite la caridad cristiana”[4]

Así nacen, el Hospital de San Lázaro en 1565 en Barquisimeto (antigua Nueva Segovia), el  Hospital de los Reies, en 1595 en Caracas y el Hospital de Santa Ana en 1607 en Maracaibo. Estos hospitales fueron construidos y administrados por religiosos católicos.[5]

A comienzo del siglo XIX existían en el país veinte hospitales, cuatro en Caracas  y uno en las ciudades de la época, La Guaira, Puerto Cabello, Valencia, San Felipe,  San Carlos, Barquisimeto, El Tocuyo, Carora , Guanare, Ospino, San Sebastián de los Reyes, Coro, Trujillo, Maracaibo  y en Cumaná .

El primer hospital, como tal, construido por el estado venezolano fue el Hospital Vargas de Caracas inaugurado el 5 de julio de 1891, el Decreto de su construcción la firmó el Presidente Juan Pablo Rojas Paul el 16 de agosto de 1888, en dicho decreto se refería a un hospital con capacidad de mil camas y con una construcción análoga y su funcionamiento análoga al Hospital Laribossiere de Paris, Francia; prototipo de hospital con pabellones amplios separados, llamados para ese entonces, salas Nigthtingale, en honor a Florencia Nightingale (1890-1910), quien propusiera ese modelo y que constituía la última palabra en materia hospitalaria.[6]

El hospital Vargas, sepultó al hospital colonial, comenzando una era del desarrollo de la prestación de servicios de atención médica hospitalaria y por ende, los conocimientos científicos de la medicina moderna. Una pléyade de médicos modernos formados la mayoría en Francia, trajeron los saberes que sobre el hospital se tenía en las metrópolis. Razetti, Acosta Ortiz, formados con el pensamiento liberal del capitalismo emergente, que percibe a  la medicina como una profesión lucrativa.

EL CONOCIMIENTO DE LA CUESTION HOSPITALARIA.

La construcción de los saberes del hospital parten, como dice Urbina, de  “las interrogantes que su uso, abuso, historia, ideologías, sociología, puedan suscitar”; este conocimiento es impuesto y atornillado por la ideología existente, lo que se convierte en una verdad absoluta, no hay otra,  ésta es la que impera, la que se torna inmodificable.

Podemos señalar algunos de los muchos conocimientos, saberes, que caracterizan al hospital venezolana en estos últimos ciento veinticinco años:

a.- El hospital venezolano es copia de un hospital extranjero.

Ya dijimos que el Vargas es una copia de un hospital parisino, aunque su construcción la hicieron venezolanos y pudieron aportarle algunas, no significativas modificaciones.; La mayoría de los hospitales del país  son hospitales “llave en mano” de otras latitudes; El hospital Universitario de Maracaibo es suizo, según algunos disque, vino con la barredora de nieve; El hospital Central de Maracay era un maternidad y lo adaptaron para un hospital general; el IVSS tiene tres hospitales que su sistema de enfriamiento no está adaptado a las condiciones de nuestra calidad de agua. El hospital Universitario de Caracas es el único hospital autóctono diseñado por nuestro insigne arquitecto Carlos Raúl Villanueva. En el Ministerio de Salud, ni Ministerio afín a la construcción de hospitales existe un equipo que diseñe el hospital venezolano necesario.

b.- El hospital solo funciona por las mañanas.

Ese  contingente que se formó en la Francia del desarrollo del capitalismo y se impregnó de las bondades de la medicina privada, asentó el conocimiento de que la vida hospitalaria es hasta el medio día, porque la tarde es para el ejercicio de la medicina privada; que en aquel siglo XIX y principios del XX la atención era a domicilio, hasta que Razetti creara la primera clínica privada en Caracas el año 1911. Es entonces este conocimiento universal hasta nuestros días.

c.- El hospital es un centro de enseñanza.

En el año 1895, Razetti establece en el hospital Vargas los concursos del internado y externado de los estudiantes de medicina, para el establecimiento de la enseñanza clínica en la Universidad Central. Un medida muy loable,  pero que quedó  implícito el conocimiento,  quien atiende a los hospitales durante los momentos que el “clínico” atiende a su clientela privada es el estudiante; actualmente es el estudiante de postgrado y el de pregrado.

El hospital público venezolano cuenta con estudios de postgrado de diversas áreas del conocimiento médico, estos estudios, en la mayoría sin un currículo y un  plan de estudio se convierten en “sacadores de trabajo” y al final el Estado, en la mayoría de los casos,  no les ofrece un cargo de especialista, porque la finalidad, de este saber, no es la formación del recurso necesario sino “sacar el trabajo”

d.- Esta organizado por las clínicas médicas.

El hospital que ha llegado hasta nuestros días se caracteriza porque en su conformación subyace una distribución, clasificación, jerarquización y delimitación, circunscritas a determinado ordenamiento de las regiones anatómicas y a su fisiología.[7]

El hospital venezolano está organizado por  departamentos o servicios que tiene las ciencias medicas, a saber: medicina, cirugía, gineco-obstetricia, pediatría, y recientemente por su complejidad, traumatología. De tal manera que los recursos humanos están asignados a estas estructuras organizativas. Las enfermeras, como cosa extraña, se agrupan en el departamento de enfermería. Este es el conocimiento que se tiene.

Según los pensadores de la administración entre ellos,  Peter Drucker, dicen que la organización de un ente debe orientarse a los productos. El hospital produce: altas hospitalarias, atenciones de urgencia, atenciones de consulta externas y servicios de diagnostico y tratamiento.

Es decir que un departamento o servicio hospitalario tiene personal médico o de enfermería en todas las unidades productivas, pero en el hospital venezolano estas unidades productoras no tienen responsables. Las emergencia de los hospitales III y IV, son un hervidero de personas, convergen allí, cirujanos, traumatólogos, cardiólogos, intensivistas, residentes, pediatras, internistas, enfermeras, que pertenecen a los diferentes departamentos médicos, ¿quien lideriza esa menestra?. Es lógico que tengamos una crisis de esta unidad productiva.

El Cardiológico Infantil “Gilberto Rodríguez Ochoa” de Caracas, cuenta sólo con tres departamentos, a saber: la Gerencia de Diagnostico, Hospitalización y Rehabilitación; la Gerencia de Intervención Quirúrgica y la Gerencia de Medicina Crítica; de cara al producto.

e.- Los cargos de dirección están medicalizados.

 Es difícil comprender que un médico de fructifica y aquilatada experiencia en la ciencia médica pueda, como Jefe de Servicio o Departamento, estar pendiente de los insumos y materiales que necesita su servicio, de roles de guardia y quien sabe cuántas cosas más. El médico hospitalario con rol Jefe de Servicio o Departamento es para cultivar la ciencia no para ser administrador. Pero este es el conocimiento imperante.

f.- El director hospitalario es coyuntural.

En nuestro país existió en la Escuela de Salud Publica un postgrado de Administración Hospitalaria en los años sesenta y setenta; aunque en los años cincuenta existió un programa del Ministerio de Sanidad y Asistencia y Social de Directores de Hospital. Por la dinámica política en la cuarta república esta preparación de los administradores desapareció, de allí que el conocimiento prevalente es que para dirigir un hospital no es necesario conocer de administración hospitalaria, basta con ser un resuelto, “con sentido común”.

g.- El hospital solo tiene presente.

La planificación ha sido un conocimiento que en el hospital no ha estado presente. En los años setenta cuando se implantó el Modelo de Planificación OPS-CENDES se planificaron las actividades y metas del hospital,  pero no se cumplieron y quedaron en el olvido. Ningún hospital venezolano establece su Plan de desarrollo en un tiempo determinado, de allí que nadie conoce cuál es su futuro y desarrollo. Menos se planifica cuales hospitales son necesarios en el futuro y muchos tienen varios años construyéndose. Para los hacedores de gerencia hospitalaria la planificación presente ni futura es importante.

h.- El hecho que el hospital no planifique su presente ni su futuro hace que no es importante los registros médicos, administrativos, epidemiológicos ni de ningún tipo. La automatización de los eventos que ocurren es un sueño;  el Artículo 133, del Código de Deontología Medica dice “La profesión médica debe rechazar cualquier intento destinado a imponer una legislación sobre el procesamiento electrónico de datos que pueda poner en peligro el carácter confidencial de la información recogida”. De allí que no conocemos cuantos usuarios tiene el hospital, por que consultan, cual es el costo de la cama hospitalaria, menos cuantos insumos consume. Preguntemos de donde sale este conocimiento.

A MANERA DE RESUMEN.

Podría ser interminable la lista de los saberes y conocimientos hospitalarios existentes que hacen que estos definan el hospital que tenemos,  todo apunta, que los sectores de poder a través de la historia han designado al hospital, como un centro  de aprendizaje, para gente pobre y humilde, que no se evalúa ni controla y que mantiene una existencia a la saga del pensamiento dominante. Debemos estudiarlo para poder modificarlo, existen muchos ejemplos en el mundo sanitario.

LISTADO DE 33 PARTICIPANTES CONVENIO CUBA VENEZUELA ESPERANDO CERTIFICACION DE DOCUMENTOS.  PROXIMOS A VIAJAR NOVIEMBRE

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EL ORDEN NUMERICO DEL  LISTADO SERA EL CRITERIO PARA SELECCIONAR SEGÚN LA CAPACIDAD DE LOS PROXIMOS VUELOS. SALUDOS.

LISTADO DE 110 PARTICIPANTES CONVENIO CUBA VENEZUELA  DOCUMENTACION COMPLETA PROXIMOS A VIAJAR NOVIEMBRE

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Nª          CODIGO              C.I.

1             23           13929660

2             160         17780680

3             164         18696084

4             169         18651042

5             173         18274621

6             176         16739576

7             178         16065529

8             190         18505005

9             194         14567174

10           195         84569308

11           222         10039602

12           224         17345264

13           225         15538603

14           229         16565562

15           230         17487736

16           231         16994453

17           232         17362953

18           233         17499879

19           234         18098903

20           235         17106652

21           236         13782466

22           237         17029599

23           238         17054802

24           239         16745297

25           240         21721604

26           241         13022388

27           242         84575427

28           243         84567517

29           244         84484331

30           245         84484327

31           246         84501674

32           247         84567523

33           248         84405618

34           249         84590761

35           250         84571079

36           251         84571522

37           252         84571482

38           253         84579039

39           254         84577806

40           255         17839690

41           256         18929418

42           257         17707042

43           258         18329425

44           259         17573780

45           260         14438353

46           261         84498542

47           262         84574367

48           263         84567937

49           264         16765899

50           265         18644622

51           266         13837577

52           267         17140816

53           268         16110441

54           269         18171659

55           270         13538049

56           271         18169571

57           272         16100611

58           273         13918265

59           274         84567548

60           275         16885890

61           276         16846429

62           277         17218542

63           278         18301794

64           279         18068118

65           280         16255697

66           281         17822255

67           282         16691252

68           283         84572948

69           284         84549685

70           285         17050495

71           286         11977952

72           287         15225430

73           288         14452707

74           289         84564022

75           290         16480487

76           291         17268893

77           292         17102610

78           293         17571289

79           294         12647863

80           295         13325940

81           296         15953466

82           297         16548006

83           298         17352323

84           299         17897356

85           300         14719361

86           301         16674894

87           302         18450358

88           303         16738377

89           304         15647225

90           305         18402249

91           306         18440654

92           307         19331881

93           308         15166993

94           309         15181146

95           310         15848553

96           311         18094566

97           313         84558404

98           314         15848553

99           310         15859273

100         311         17232202

101         312         84396467

102         316         16798822

103         317         17856686

104         318         16027993

105         319         19249420

106         316         16623189

107         317         18080083

108         318         17582514

109         290         84497970

110         91           13492603

LISTADO DE 100 PARTICIPANTES CONVENIO CUBA VENEZUELA VUELO 7  DE NOVIEMBRE 2015

LUGAR AEROPUERTO INTERNACIONAL SIMÓN BOLÍVAR MAIQUETÍA

LINEA CONVIASA

HORA : 9:AM  

NUMERO DE VUELO : V05328

CONDICIONES DE ABORDAJE: PESO PERMITIDO POR PERSONA 25 KG + 8 KG EQUIPAJE DE MANO

LOS PASAJEROS DEBEN ESTAR 4 HORAS ANTES DE LA HORA DE SALIDA

Nº       CODIGO        C.I.

1          121     16690836

2          122     17102371

3          121     17157603

4          121     17181185

5          121     14966036

6          121     17347479

7          121     18451286

8          128     15636972

9          129     16317936

10       130     18232085

11       131     17645117

12       132     15510111

13       133     15814239

14       182     14529692

15       135     17546983

16       136     17194668

17       137     16733277

18       138     15362141

19       139     17277671

20       140     15133928

21       141     17445290

22       142     17217163

23       143     18297287

24       144     18580834

25       145     17515485

26       146     17639119

27       147     18773858

28       148     17192495

29       149     14587706

30       150     14579592

31       151     17047312

32       152     16471061

33       153     19079316

34       154     18287937

35       155     14568976

36       156     18021864

37       157     17555368

38       158     15538915

39       159     15358724

40       227     15856695

41       161     82290087

42       162     17091366

43       163     17626381

44       221     18391769

45       165     17942600

46       166     18637526

47       167     18752854

48       168     15288100

49       169     18651042

50       170     15882014

51       171     18488944

52       172     19018326

53       222     10039602

54       174     17872615

55       175     16994871

56       223     16520521

57       177     17716679

58       178     16065529

59       224     17345264

60       180     16424333

61       181     18723049

62       228     16811883

63       183     19103963

64       184     17620933

65       185     16325969

66       186     17896466

67       187     17747931

68       188     17869990

69       189     16465456

70       190     18505005

71       191     17492151

72       192     18034719

73       193     18505541

74       225     15538603

75       226     18003526

76       196     15170423

77       197     17228209

78       198     18959970

79       199     11763169

80       200     10676845

81       201     18646769

82       202     18475292

83       203     18498541

84       204     13250557

85       205     15824161

86       206     17622705

87       207     15551335

88       208     17885956

89       209     16706252

90       210     19037265

91       211     14636236

92       212     24501702

93       213     84571101

94       214     16667678

95       215     17455158

96       216     16387369

97       217     18592344

98       218     18781880

99       219     18652410

100     220     10866681

LISTADO DE 29 PARTICIPANTES CONVENIO CUBA VENEZUELA ESPERANDO CERTIFICACION DE DOCUMENTOS.  

PROXIMOS A VIAJAR

LUGAR AEROPUERTO INTERNACIONAL SIMÓN BOLÍVAR MAIQUETÍA

LINEA POR DEFINIR

HORA POR DEFINIR

NUMERO DE VUELO POR DEFINIR

CONDICIONES DE ABORDAJE: PESO PERMITIDO POR PERSONA 25 KG + 8 KG EQUIPAJE DE MANO

LOS PASAJEROS DEBEN ESTAR 4 HORAS ANTES DE LA HORA DE SALIDA.

EL ORDEN NUMERICO DEL  LISTADO SERA EL CRITERIO PARA SELECCIONAR SEGÚN LA CAPACIDAD DE LOS PROXIMOS VUELOS SALUDOS.

N°           C.I.

308         16027993

309         16480487

310         17268893

311         17102610

312         17571289

313         12647863

314         15859273

315         17526233

316         84427335

317         84576393

318         84576394

319         17925463

320         19144146

321         9960575

322         16267233

323         16132469

324         23638038

325         16698852

326         10491762

327         10997486

328         16536605

329         17167112

330         13654313

331         13325940

332         15499569

333         14974055

334         17523466

335         15953466

336         16508313

LISTADO DE 190 PARTICIPANTES CONVENIO CUBA VENEZUELA DOCUMENTACION COMPLETA  

PROXIMOS A VIAJAR

LUGAR AEROPUERTO INTERNACIONAL SIMÓN BOLÍVAR MAIQUETÍA

LINEA POR DEFINIR

HORA POR DEFINIR

NUMERO DE VUELO POR DEFINIR

CONDICIONES DE ABORDAJE: PESO PERMITIDO POR PERSONA 25 KG + 8 KG EQUIPAJE DE MANO

LOS PASAJEROS DEBEN ESTAR 4 HORAS ANTES DE LA HORA DE SALIDA.

EL ORDEN NUMERICO DEL  LISTADO SERA EL CRITERIO PARA SELECCIONAR SEGÚN LA CAPACIDAD DE LOS PROXIMOS VUELOS SALUDOS.

N°           C.I.

118         16735723

119         17109014

120         20100791

121         16690836

122         16798822

123         17157603

124         17181185

125         14966036

126         17347479

127         18451286

128         15636972

129         16317936

130         18232085

131         17645117

132         15510111

133         15814239

134         16913484

135         17546983

136         17194668

137         16733277

138         15362141

139         17277671

140         15133928

141         17445290

142         17217163

143         18297287

144         18580834

145         17515485

146         17639119

147         18773858

148         17192495

149         14587706

150         14579592

151         17047312

152         16471061

153         19079316

154         18287937

155         14568976

156         18021864

157         17555368

158         15538915

159         15358724

160         17780680

161         82290087

162         17091366

163         17626381

164         18696084

165         17942600

166         18637526

167         18752854

168         15288100

169         18651042

170         15882014

171         18488944

172         19018326

173         18274621

174         17872615

175         16994871

176         16739576

177         17716679

178         16065529

179         15981922

180         16424333

181         18723049

182         14529692

183         19103963

184         17620933

185         16325969

186         17896466

187         17747931

188         17869990

189         16465456

190         18505005

191         17492151

192         18034719

193         18505541

194         14567174

195         84569308

196         15170423

197         17228209

198         18959970

199         11763169

200         10676845

201         18646769

202         18475292

203         18498541

204         13250557

205         15824161

206         17622705

207         15551335

208         17885956

209         16706252

210         19037265

211         14636236

212         24501702

213         84571101

214         16667678

215         17455158

216         16387369

217         18592344

218         18781880

219         18652410

220         10866681

221         18391769

222         10039602

223         16520521

224         17345264

225         15538603

226         18003526

227         15856695

228         16811883

229         16565562

230         17487736

231         16994453

232         17362953

233         17499879

234         18098903

235         17106652

236         13782466

237         17029599

238         17054802

239         16745297

240         21721604

241         13022388

242         84575427

243         84567517

244         84484331

245         84484327

246         84501674

247         84567523

248         84405618

249         84590761

250         84571079

251         84571522

252         84571482

253         84579039

254         84577806

255         17839690

256         18929418

257         17707042

258         18329425

259         17573780

260         14438353

261         84498542

262         84574367

263         84567937

264         16765899

265         18644622

266         13837577

267         17140816

268         16110441

269         18171659

270         13538049

271         18169571

272         16100611

273         13918265

274         84567548

275         16885890

276         16846429

277         17218542

278         18301794

279         18068118

280         16255697

281         17822255

282         16691252

283         17856686

284         19249420

285         16623189

286         18080083

287         17582514

288         84572948

289         84497970

290         16548006

291         17352323

292         17050495

293         15225430

294         17897356

295         14719361

296         16674894

297         11977952

298         18450358

299         16738377

300         15647225

301         14452707

302         17102371

303         18402249

304         18440654

305         19331881

306         15166993

307         18094566

INTERVENCIÓN EDUCATIVA PARA LA PREVENCIÓN AL CONSUMO DE DROGAS EN LA COMUNIDAD CUMANAGOTO II, PARROQUIA AYACUCHO, MUNICIPIO SUCRE, ESTADO SUCRE, PERIODO ABRIL-AGOSTO DEL AÑO 2.014

Autores: María del Carmen Vargas, Marjorie Padilla, Karina Córdova, Oscar Carvajal y Demba Keita Tutor: Dr. William Palomo

RESUMEN

El propósito fundamental de este estudio se centra en la necesidad de implementar por medio de un plan de acción estrategias para prevenir el consumo de drogas destinado a niños y adolescentes de la comunidad Cumanagoto II del municipio Sucre del estado Sucre abril a septiembre 2014. Según la Organización Nacional Antidroga en el Estado- Sucre el consumo de droga se estipula a un 12% en el 2011, es evidente la relación entre el consumo y comercio de drogas con el nivel de violencia, accidentes y disfunción social que se sufre por parte de la población en general. Educar a los jóvenes sobre los efectos nocivos que conlleva el consumo de drogas fue nuestra prioridad principal. En una asamblea de ciudadanos de la Comunidad Cumanagoto II, Parroquia Ayacucho, Municipio Sucre estado Sucre, se acordó como principal problema de salud el consumo de droga. Se realizó una intervención educativa en la comunidad cumanagoto II de la parroquia Ayacucho, del municipio Sucre, del estado Sucre en el cual se seleccionó un universo de 50 jóvenes tomando en cuenta criterios de inclusión, exclusión y salida. Se hizo un pre-test de 4 batería verdadero/falso, y selección simple con 30 participantes y un pos-test con 24 participantes. Se realizó ocho actividades educativas y deportivas por parte de los estudiantes de sexto año y expertos de la ONA. Los resultados obtenidos permitieron llegar a la conclusión que la problemática que se presenta en la comunidad Cumanagoto II de la parroquia Ayacucho es la situación de riesgo en el consumo de drogas, que viven diariamente los niños y adolescentes de la misma, por lo que es necesario la implementación de estrategias preventivas que le proporcionen al niño y al adolescente herramientas necesarias para lograr su formación integral y la capacidad para solucionar sus problemas con respuestas creativas y ajustadas a su realidad.

Palabras claves: Intervención educativa, consumo de drogas, prevención, Cumanagoto II, Estado Sucre