Un grupo de médicos prevén  solicitar ante la Asamblea Nacional la modificación de los artículos 3 y 4 de la Ley del Ejercicio de la Medicina, a fin de que los galenos integrales comunitarios puedan tener completa legalidad de ejercicio de la profesión en el país.

Sobre este particular, el presidente del Colegio Médico Metropolitano de Caracas, Fernando Bianco, explicó que la normativa vigente restringe el ejercicio de la medicina a los egresados en Medicina Integral Comunitaria y que una de las propuestas es que estos galenos comunitarios vayan a los núcleos de atención primaria integral (consultorios populares) para brindarle atención a todas las comunidades.

Tal solicitud concuerda con el planteamiento del Frente de Médicos Bolivarianos al presidente de la AN, diputado Fernando Soto Rojas, sobre la necesidad de revisar la Ley de Salud, a fin de incluir a los médicos integrales comunitarios.

Soto se comprometió atender la petición e impulsar esa reforma bien sea desde el Parlamento o a través del poder habilitante que posee el presidente Hugo Chávez.

Se estima que unos ocho mil estudiantes conforman la primera promoción del Programa Nacional en Medicina Integral Comunitaria, cuya titulación se celebrará en diciembre de este año./INTOPRESS

El presidente de la AN, Fernando Soto Rojas, ya se comprometió a atender la petición e impulsar la reforma de la Ley de Salud, bien sea desde el Parlamento o a través del poder habilitante que posee el presidente Hugo Chávez.

Enfoques365.net

 Septiembre 4, 2011

Publicado en: Curiosidades, Titulares

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En días recientes, el sitio hoteles.com llevó a cabo una encuesta entre sus usuarios para conocer cuáles son las universidades que les parecen son las más atractivas de todo el mundo.

Los participantes, para hacer su elección, no se basaron únicamente en el nivel educativo, también tomaron en cuenta las actividades deportivas y culturales que éstas llevan a cabo, así como por su belleza arquitectónica.

De10.mx reseñó cuáles son esas cinco universidades que se situaron en el gusto del público.

1. Universidad de Harvard. Esta universidad ubicada en la ciudad de Cambridge, en el estado de Massachussets, es el recinto de educación superior más antiguo que existe en Estados Unidos. Fue fundada en 1636 y adquirió el nombre en honor a su mayor benefactor, John Harvard.

A mitad del siglo XIX, Harvard revolucionó la manera de educar, pues puso en marcha distintas formas de enseñar y examinar a sus alumnos, que fue adoptado posteriormente por el resto de escuelas. En la actualidad, está conformada por nueve facultades y diferentes colegios; también posee la biblioteca escolar más grande del país.

A sus aulas asisten cerca de 7 mil estudiantes y está considerada como la menor universidad de todo el mundo. Otros de los sitios interesantes por conocer de esta universidad es su Museo de Arte.

2. Universidad de Oxford. Es la universidad más antigua de todo el Reino Unido; se desconoce el año preciso de su fundación, la cual pudo haber sido en la Edad Media, se tiene registro que desde el año 1096 ya se impartían algunas clases en este sitio.

Oxford se organiza en 39 colegios, todos por separado y en edificios arquitectónicos que dejan a cualquiera maravillado, en donde se gradúan cerca de 20 mil jóvenes cada año, mayormente en Humanidades y Ciencias Sociales, así lo indica

  internacional.universia.net.

Siempre le pelea a Harvard el primer sitio de ser nombrada como la mejor universidad y también se distingue por ser una de las más multiculturales. Pasear por Oxford es todo un deleite, pues la belleza de sus colegios, la grandiosidad de sus bibliotecas, en particular la Bodleian, así como su jardín botánico, todo esto en conjunto le hacen ser única.

3. Universidad La Sorbona. Se le conoce con este nombre a la Universidad de París, la cual está alojada en un edificio histórico en el centro de la ciudad de París, específicamente en el denominado Barrio Latino.

Fue fundada por Robert de Sorbon en 1257 con la intención de enseñarles teología a personas interesadas en el tema y de escasos recursos. Quien ande de turista por París, visitarla es una parada obligatoria y si estás interesado en estudiar historia, humanidades o literatura, la Sorbona es la universidad perfecta

4. Universidad Tsinghua. Se localiza en Pekín, China y está considerada como una de las mejores y más selectas de aquel país asiático. En este 2011, está celebrando el primer centenario de su fundación.

En sus primeros años, los jóvenes asistían a Tsinghua a prepararse para poder entrar a una universidad estadounidense; poco a poco se fue abriendo la oferta hasta poder cursas ahí distintas licenciaturas. Actualmente es reconocida por impartir educación, principalmente, en los ámbitos de investigación aplicada e innovación científica, tal y como lo indica nextstepchina.es.

5. Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM). La máxima casa de estudios de nuestro país es considerada como la mejor de toda Latinoamérica. No sólo es rica por su nivel de enseñanza, sino también por la diversidad en el alumnado y por su arquitectura, lo cual le llevó a convertirse en Patrimonio Cultural de la Humanidad, reconocimiento otorgado por la UNESCO. 

Además de Rectoría y Biblioteca Central, existen muchos otros edificios gratos de admirar, que reflejan la cultura mexicana. Museos, salas artísticas, instalaciones deportivas y jardines son el atractivo principal del sitio, que invitan a cualquiera a internarse y conocerla profundamente.

FL /EFE
24/09/2011

Para tener un corazón saludable hay que comer sano, beber poco o muy poco, controlar el estrés, no fumar, hacer ejercicio moderado y, quien pueda, practicar mucho sexo, mejor si es con una pareja estable. "Es buenísimo, pero para la salud en general", asegura el doctor Josep María Caralps.

Ésa es la fórmula "no infalible" del doctor Caralps para mantener "bien engrasada" la máquina perfecta que es este órgano vital que late unas cien mil veces al día y mueve unos diez mil litros de sangre, un órgano también emocional, "muy ligado a los sentimientos más íntimos", en el que Aristóteles situó el "santuario del alma".

Los ojos y las manos de este médico español que lleva casi cuatro décadas dedicado a la cirugía cardíaca, antes en la sanidad pública y ahora en el Hospital Quirón de Barcelona, han visto y tocado miles de corazones.

Corazones enfermos y muy enfermos, viejos y jóvenes, de personas de todo tipo de razas, grandes y pequeños,...lo que le permite hablar con fundamento de "nuestro músculo más preciado", más vital y carismático.

Al doctor Caralps le corresponde, además, el honor de haber llevado a cabo en España el primer trasplante de corazón con éxito. Fue el 8 del 5 de 1984, una fecha que nunca olvidará.

Tanta sabiduría acumulada sobre el corazón, y su obsesión por contribuir a mejorar la salud de las personas, en un momento en el que las enfermedades cardiovasculares son la primera causa de muerte en el mundo desarrollado, le han llevado a escribir "Supercorazón", en el que ha volcado experiencia y conocimientos.

El libro, que llega a las librerías coincidiendo con la celebración del Día Mundial del Corazón, que en España será mañana, último domingo de septiembre, es una guía "sencilla y amena" que ayuda a conocer cómo es, cómo trabaja y por qué enferma el corazón, además de enseñar a mantenerlo en forma.

En la conversación con este multipremiado profesional de la medicina surge insistentemente la palabra moderación -"se puede hacer de todo, pero con moderación", dice- y la necesidad de aprender que la degustación de algo, un cigarrillo después de una buena comida, una copa de vino en la cena o el almuerzo..."no puede convertirse en adicción".

"Tenemos a nuestro alcance -continúa- cosas que nos hacen la vida mejor. Pero hemos de tener la suficiente capacidad de discernir para decidir qué es bueno y qué no. La salud no está reñida con el placer. Al contrario, si no hay placer no hay salud al cien por cien".

Caralps habla de educar desde la primera infancia en la prevención, y generar "hábitos honestos y buenos. Inculcar a los niños que fumar es malo, que el alcohol puede ser agradable, reconfortante y, en algunas ocasiones, hasta necesario, pero siempre, siempre con moderación, con mucha moderación".

"No estamos mentalizados para cuidarnos, porque creemos que podemos controlar nuestros vicios. Y la realidad es que no podemos. Ser moderados en todo es casi, casi imposible. De ahí la necesidad de educar desde pequeños", afirma quien pide que en las escuelas se enseñe también a "controlar mentalmente las emociones, a ser personas, a tener cuidado de uno mismo y de los demás".

La entrevista originalmente fue publicada por el diario español La Vanguardia: Posted on 9 april, 2011

Richard J Roberts nació en Derby, Inglaterra, pero su labor investigadora la ha desarrollado básicamente en EEUU, tanto en Harvard como en el Biolabs Institute de Beverly (Massachussets).

Sus trabajos sobre la estructura del átomo le dieron el Premio Nobel compartido con Philip A Sharp. En la entrevista de La Contra Roberts no deja títere con cabeza: dice claramente que la salud no debería depender de los beneficios económicos, y nos explica que los políticos dependen del dinero de las empresas farmacéuticas que los financian.

En realidad, no es que cuatro iluminados digan que el sistema sanitario está corrupto… es que es tan evidente, que nadie con un mínimo de información y buena voluntad lo niega.

El ganador del Premio Nobel de Medicina Richard J. Roberts, denuncia la forma en la que operan las grandes farmacéuticas, anteponiendo los beneficios económicos a la salud y deteniendo el avance científico en la cura de enfermedades, porque curar no es tan rentable como mantener la cronicidad.
Hace unos días se publicó una nota sobre datos revelados que muestran que las grandes compañías farmacéuticas en Estados Unidos gastan cientos de millones de dólares al año pagando a doctores para que éstos promuevan sus medicamentos. Para complementar reproducimos esta entrevista con el Premio Nobel de Medicina Richard J. Roberts quien señala que los fármacos que curan no son rentables y por eso no son desarrollados por las farmacéuticas que en cambio sí desarrollan medicamentos cronificadores que sean consumidos de forma serializada. Esto, señala Roberts, también hace que algunos fármacos que podrían curar del todo una enfermedad no sean investigados. Y se pregunta hasta qué punto es válido y ético que la industria de la salud se rija por los mismos valores y principios que el mercado capitalista, los cuales llegan a parecerse mucho a los de la mafia.
¿La investigación se puede planificar?
- Si yo fuera ministro de Sanidad o el responsable de Ciencia y Tecnología, buscaría a gente entusiasta con proyectos interesantes; les daría el dinero justo para que no pudieran hacer nada más que investigar y les dejaría trabajar diez años para sorprendernos.
- Parece una buena política.
- Se suele creer que, para llegar muy lejos, tienes que apoyar la investigación básica; pero si quieres resultados más inmediatos y rentables, debes apostar por la aplicada…
- ¿Y no es así?
- A menudo, los descubrimientos más rentables se han hecho a partir de preguntas muy básicas. Así nació la gigantesca y billonaria industria biotech estadounidense.
- ¿Cómo nació?
- La biotecnología surgió cuando gente apasionada se empezó a preguntar si podría clonar genes y empezó a estudiarlos y a intentar purificarlos.
- Toda una aventura.
- Sí, pero nadie esperaba hacerse rico con esas preguntas. Era difícil obtener fondos para investigar las respuestas hasta que Nixon lanzó la guerra contra el cáncer en 1971.
- ¿Fue científicamente productiva?
- Permitió, con una enorme cantidad de fondos públicos, mucha investigación, como la mía, que no servía directamente contra el cáncer, pero fue útil para entender los mecanismos que permiten la vida.
- ¿Qué descubrió usted?
- Phillip Allen Sharp y yo fuimos premiados por el descubrimiento de los intrones en el ADN eucariótico y el mecanismo de gen splicing (empalme de genes).
- ¿Para qué sirvió?
- Ese descubrimiento permitió entender cómo funciona el ADN y, sin embargo, sólo tiene una relación indirecta con el cáncer.
- ¿Qué modelo de investigación le parece más eficaz, el estadounidense o el europeo?
- Es obvio que el estadounidense, en el que toma parte activa el capital privado, es mucho más eficiente. Tómese por ejemplo el espectacular avance de la industria informática, donde es el dinero privado el que financia la investigación básica y aplicada, pero respecto a la industria de la salud… Tengo mis reservas.
- Le escucho.
- La investigación en la salud humana no puede depender tan sólo de su rentabilidad económica. Lo que es bueno para los dividendos de las empresas no siempre es bueno para las personas.
- Explíquese.
- La industria farmacéutica quiere servir a los mercados de capital…
- Como cualquier otra industria.
- Es que no es cualquier otra industria: estamos hablando de nuestra salud y nuestras vidas y las de nuestros hijos y millones de seres humanos.
- Pero si son rentables, investigarán mejor.
- Si sólo piensas en los beneficios, dejas de preocuparte por servir a los seres humanos.
- Por ejemplo…
- He comprobado como en algunos casos los investigadores dependientes de fondos privados hubieran descubierto medicinas muy eficaces que hubieran acabado por completo con una enfermedad…
- ¿Y por qué dejan de investigar?
- Porque las farmacéuticas a menudo no están tan interesadas en curarle a usted como en sacarle dinero, así que esa investigación, de repente, es desviada hacia el descubrimiento de medicinas que no curan del todo, sino que hacen crónica la enfermedad y le hacen experimentar una mejoría que desaparece cuando deja de tomar el medicamento.

- Es una grave acusación.
- Pues es habitual que las farmacéuticas estén interesadas en líneas de investigación no para curar sino sólo para convertir en crónicas dolencias con medicamentos cronificadores mucho más rentables que los que curan del todo y de una vez para siempre. Y no tiene más que seguir el análisis financiero de la industria farmacológica y comprobará lo que le digo.
- Hay dividendos que matan.
- Por eso le decía que la salud no puede ser un mercado más ni puede entenderse tan sólo como un medio para ganar dinero. Y por eso creo que el modelo europeo mixto de capital público y privado es menos fácil que propicie ese tipo de abusos.
- ¿Un ejemplo de esos abusos?
- Se han dejado de investigar antibióticos porque son demasiado efectivos y curaban del todo. Como no se han desarrollado nuevos antibióticos, los microorganismos infecciosos se han vuelto resistentes y hoy la tuberculosis, que en mi niñez había sido derrotada, está resurgiendo y ha matado este año pasado a un millón de personas.
- ¿No me habla usted del Tercer Mundo?
- Ése es otro triste capítulo: apenas se investigan las enfermedades tercermundistas, porque los medicamentos que las combatirían no serían rentables. Pero yo le estoy hablando de nuestro Primer Mundo: la medicina que cura del todo no es rentable y por eso no investigan en ella.
- ¿Los políticos no intervienen?
- No se haga ilusiones: en nuestro sistema, los políticos son meros empleados de los grandes capitales, que invierten lo necesario para que salgan elegidos sus chicos, y si no salen, compran a los que son elegidos.
- De todo habrá.
- Al capital sólo le interesa multiplicarse. Casi todos los políticos – y sé de lo que hablo- dependen descaradamente de esas multinacionales farmacéuticas que financian sus campañas. Lo demás son palabras…

Alois Alzheimer, 1864-1915. Describió
la enfermedad en 1906.

Red de Sociedades Científicas Médicas Venezolanas
www.rscmv.org.ve
Comisión de Epidemiología
Comisión de Educación Médica Continua
Nota Breve N· 17

José Félix Oletta L.
Ana C. Carvajal
Saúl O. Peña 

Hoy 21 de septiembre  es el día Mundial del Azheimer, instituido para crear conciencia y orientar a la ciudadanía sobre la prevención de esta enfermedad neurodegenerativa, que se manifiesta como deterioro cognitivo y trastornos conductuales. Se caracteriza en su forma típica por una pérdida progresiva de la memoria y de otras capacidades mentales.

El Informe Mundial del Alzheimer 2011, publicado hoy por la Asociación Internacional de Alzheimer (ADI), muestra que hay intervenciones que son eficaces en las primeras etapas de la enfermedad de Alzheimer, algunos de los cuales puede ser más eficaces si se inician antes, y que hay una amplia justificación económica  a favor de aplicar medidas de diagnóstico precoz e intervenciones terapéuticas oportunas. Por ejemplo: a) la práctica médica basada en los programas educativos en la atención primaria, b) la introducción de servicios accesibles etapa de diagnóstico y tratamiento de la demencia precoz (por ejemplo, las clínicas de la memoria), y c) promover la efectiva la interacción entre los diferentes componentes del sistema de salud. Las primeras intervenciones terapéuticas pueden ser eficaces para mejorar la función cognitiva, el tratamiento de la depresión, mejorar el humor cuidador, y retrasar la institucionalización.
www.alz.co.uk/worldreport2011

Denominada enfermedad o mal de Alzheimer (EA), o demencia senil de tipo Alzheimer (DSTA) o simplemente Al héimer, esta es una enfermedad neurodegenerativa, que se manifiesta como deterioro cognitivo y trastornos conductuales. Se caracteriza en su forma típica por una pérdida progresiva de la memoria y de otras capacidades mentales, a medida que las células nerviosas (neuronas) mueren y diferentes zonas del cerebro se atrofian.
Suele tener una duración media aproximada después del diagnóstico de 10 años, aunque esto puede variar en proporción directa con la severidad de la enfermedad al momento del diagnóstico. Esta enfermedad es la forma más común de demencia, es incurable y terminal, que aparece con mayor frecuencia en personas mayores de 65 años de edad.
Por lo general, el síntoma inicial es la inhabilidad de adquirir nuevas memorias, pero suele confundirse con actitudes relacionadas con la vejez o al estrés. Ante la sospecha de EA, el diagnóstico se realiza con evaluaciones de conducta y cognitivas, así como neuroimágenes, de estar disponibles.
A medida que progresa la enfermedad, aparecen confusión mental, irritabilidad y agresión, cambios del humor, trastornos del lenguaje, pérdida de la memoria de largo plazo y una predisposición a aislarse a medida que los sentidos del paciente declinan. Gradualmente se pierden las funciones biológicas que finalmente conllevan a la muerte.

La Federación Venezolana de Alzheimer, reseña en su página web un informe mundial prescrito durante este año, donde presentan conclusiones sobre los estudios practicados a esta demencia. Entre ellos mencionan:

El diagnóstico de la enfermedad proporciona acceso a una vía de tratamiento basada en pruebas, atención y apoyo en todo el curso del mal. Tal vez hasta 28 millones de 36 millones de personas en el mundo con demencia, aún no han recibido un diagnóstico, y por lo tanto no tienen acceso al tratamiento, información y atención.

El diagnóstico precoz permite a las personas con demencia planificar el futuro mientras que todavía tienen la capacidad de tomar decisiones importantes sobre su futuro cuidado. La mejora de la probabilidad de un diagnóstico temprano puede ser mejorada a través de: a) la práctica médica basada en los programas educativos en la atención primaria, b) la introducción de servicios accesibles etapa de diagnóstico y tratamiento de la demencia precoz (por ejemplo, las clínicas de la memoria), y c) promover la efectiva la interacción entre los diferentes componentes del sistema de salud. Las primeras intervenciones terapéuticas pueden ser eficaces para mejorar la función cognitiva, el tratamiento de la depresión, mejorar el humor cuidador, y retrasar la institucionalización.

Los datos disponibles sugieren que los gobiernos deben invertir ahora para ahorrar en el futuro. Los modelos económicos sugieren que los costos asociados con un diagnóstico de demencia anteriores son más que compensado por el ahorro de costes de los beneficios de los medicamentos antidemencia y las intervenciones de cuidador. En Venezuela, el pasado 15 de septiembre, esta fundación que preside la Dra. Mira Josic de Hernández, está realizando diversas actividades, no sólo en la ciudad capital si no también en otros puntos del territorio nacional.

El Diagnóstico precoz de la enfermedad de Alzheimer muestra que tiene beneficios de salud, financieros y sociales Convocatoria de las Naciones Unidas para apoyar el diagnóstico precoz y de intervención

El nuevo informe de la ADI, revela lo siguiente:

* Alrededor de tres cuartas partes de los aproximadamente 36 millones de personas están viviendo con demencia en todo el mundo, no han sido diagnosticadas y por tanto no pueden beneficiarse del tratamiento, información y atención. En países de altos ingresos, sólo el 20-50% de los casos de demencia son reconocidos y documentados en la atención primaria. En los países de bajos y medianos ingresos, esta proporción podría ser tan bajo como el 10%.
* La falta de diagnóstico a menudo resulta de la falsa creencia de que la demencia es una parte normal del envejecimiento, y que nada se puede hacer para ayudar. Por el contrario, el informe reciente halla que las intervenciones pueden marcar la diferencia, incluso en las primeras etapas de la enfermedad.
* Las drogas y las intervenciones psicológicas para las personas con demencia en etapa temprana puede mejorar la cognición, la independencia y la calidad de vida. Apoyo y asesoramiento a los cuidadores pueden mejorar el estado de ánimo, reducir la tensión y el retraso de la institucionalización de las personas con demencia.
* Los gobiernos, preocupados por los crecientes costos de cuidado a largo plazo relacionado con la demencia, debe "gastar ahora para ahorrar más adelante." Basado en una revisión de los análisis económicos, el informe estima que el diagnóstico temprano podría generar un ahorro neto de hasta 10.000 dólares EE.UU. los pacientes en países de altos ingresos.

"Durante el año pasado, el equipo de investigación ha analizado miles de estudios científicos que detalla el impacto del diagnóstico precoz y el tratamiento, y hemos encontrado evidencias que sugieren beneficios reales para los pacientes y sus cuidadores", dijo Marc Wortmann, Director Ejecutivo de ADI. "El diagnóstico precoz puede también transformar el diseño y ejecución de los ensayos clínicos para probar nuevos tratamientos. Pero primero tenemos que asegurarnos de que las personas tengan acceso a las intervenciones eficaces que ya están probados y disponibles, lo que significa que los sistemas de salud deben estar preparados, entrenados y capacitados para realizar diagnósticos oportunos y precisos, comunicada con sensibilidad, con el apoyo adecuado. "

A tal fin, ADI recomienda que cada país tenga / una estrategia nacional que promueva el diagnóstico precoz y la intervención del Alzheimer y demencias. Más específicamente, los gobiernos deben:

* Promover el conocimiento básico a los médicos y otros profesionales de la salud en la detección precoz de la demencia en los servicios de atención primaria.
* Cuando sea posible, crear redes de centros especializados de diagnóstico para confirmar diagnóstico precoz de demencia y formular planes de gestión de la atención.
* En lugares de escasos recursos, solicitar a la Organización Mundial de la Salud, directrices para el diagnóstico recientemente elaborado y manejo inicial de los trabajadores de la salud no especializados.
* Dar a conocer la disponibilidad de intervenciones basadas en evidencia que son eficaces para mejorar la función cognitiva, el tratamiento de la depresión, mejorar el humor cuidador y retrasar la institucionalización.
* Aumentar la inversión en investigación, especialmente los ensayos controlados aleatorios para probar medicamentos antes y durante períodos más largos de tiempo, y para probar la eficacia de las intervenciones, con especial relevancia para las primeras etapas de demencia.

Sobre la demencia y la enfermedad de Alzheimer

La demencia es un síndrome que puede ser causada por una serie de trastornos progresivos que afectan la memoria, el pensamiento, el comportamiento y la capacidad de realizar actividades cotidianas. La enfermedad de Alzheimer es la causa más común de demencia. www.alz.co.uk / sobre la demencia.

Según el Informe Mundial del Alzheimer 2009, el número de personas con demencia se prevé que casi se duplique cada 20 años-de 36 millones en 2010 a 115 millones en 2050. Según el Informe Mundial del Alzheimer 2010, los costos asociados con la demencia fue de EE.UU. $ 604 mil millones, alrededor del 1% del PIB mundial.

09 2011 es el mes del primer Mundial del Alzheimer. www.alz.org / WAM / wam.asp.


Acerca del Informe Mundial del Alzheimer 2011

El Informe Mundial del Alzheimer 2011está disponible en www.alz.co.uk/worldreport2011, junto con los informes publicados en años anteriores.

Asociación Internacional de Alzheimer (ADI) es la federación internacional de 76 asociaciones de Alzheimer de apoyo a personas con demencia y sus familias en sus respectivos países. Fundada en 1984, ADI funciona como una red de asociaciones de Alzheimer alrededor del mundo para compartir e intercambiar información, recursos y habilidades. Su visión es "una mejor calidad de vida de las personas con demencia y sus familias." ADI se encuentra en Londres y está registrada como una organización sin fines de lucro en el estado de Illinois. Para más información, visite www.alz.co.uk.

Del Instituto de Psiquiatría es una escuela de King College de Londres y uno de los más grandes del mundo de post-grado de los centros de investigación y la enseñanza de la psiquiatría, la psicología y disciplinas afines, incluyendo la neurociencia básica y clínica. Conocido mundialmente por la calidad de sus investigaciones sobre la psiquiatría y la psicología, el Instituto es el centro de investigación más citados fuera de los Estados Unidos, y el segundo más citado del mundo según el ranking de Thomson ISI Essential Science Indicators. Su investigación de clase mundial dirigida por la experiencia de aprendizaje atrae a los mejores estudiantes de todo el mundo. Para más información, visite www.kcl.ac.uk / PIO / index.aspx.

Kings College de Londres es parte de socios académicos del Centro de Ciencias de la Salud (AHSC), que ofrece atención médica a los pacientes y compromete la salud relacionados con la ciencia y la investigación. Para más información, visite www.kingshealthpartners.org.

Red de Sociedades Científicas Médicas Venezolanas
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Comisión de Epidemiología
Alerta Epidemiológica No 200
14 de agosto de 2011

El lepidopterismo puede definirse como el conjunto de afecciones causadas por la Interacción del ser humano con diversos géneros y especies del Orden Lepidoptera, es decir con mariposas. Dicho compromiso puede observarse en cualquier órgano o sistema corporal y va más allá de la mera afectación de la piel. De hecho entre las primeras descripciones clínicas del lepidopterismo se reportan los ataques asmáticos con tos y broncoespasmo intenso. (1)

Cuando los pelos (setas) del lepidóptero o mariposa entran en contacto con la piel o penetran a través de la epidermis producen lesiones urticariantes o vesicantes con variaciones en su severidad según la susceptibilidad del paciente y la zona de piel afectada lo cual ha sido estudiado en modelos animales (cerdos de guinea) y en humanos. La dermatitis y la sintomatología general asociadas con el contacto con larvas de lepidópteros se han denominado erucismo (del latín eruca o polilla).

Lepidoptirismo por Hylesia metabus en Venezuela

En Venezuela se identificó por primera vez la presencia de Hylesia en 1937, en un brote en la ciudad de Caripito, Monagas. A partir de 1942 y hasta 1970 en Irapa, Estado Sucre, ocurrió 1 o 2 veces por año, coincidiendo con la entrada y salida de la época lluviosa. Desde 1947 se han descrito brotes en la tripulación de tanqueros atracados en Caripito. En 1949 se describió un brote en un campamento petrolero en las orillas del río Catatumbo en Zulia. Los brotes se repitieron en otras tripulaciones de tanqueros en el golfo de paria en 1952 y en poblaciones de Sucre como Yaguaraparo y El Pilar. También en 1969. Los brotes fueron cada vez mayores en el período 1980-1981. Sin embargo, ́solo a partir del ciclo de vuelo de febrero - marzo de 1985, es cuando se comenzaron a tener valores numéricos de las poblaciones, provenientes del uso de trampas de luz. Estas trampas fueron colocadas entre Irapa y El Pilar en los años 1985-1987 y 1991- 1993. Las poblaciones de Hylesia permanecieron en niveles mínimos durante el período comprendido entre febrero de 1987 y marzo de 1991. (3)

Vásquez (4) en 1990 confirmó por primera vez la especie H. metabus (Lepidoptera: saturniidae) para Venezuela, y describió su distribución. No se poseen datos sobre las poblaciones de H. metabus desde 1993 hasta 1996. En 1996 los registros de captura de adultos fue baja en 6 comunidades de la península de Paria. Los registros aumentaron significativamente en 1997; en 1998, el ciclo de vuelo de enero-febrero aumentó de manera tal que fue necesario suspender el servicio de alumbrado público en el poblado de Yaguaraparo y sus

alrededores. (2)

Para el año 1999 la situación de esta plaga se complicó debido posiblemente a la migración de las poblaciones de adultos desde los estados Monagas y Delta Amacuro, Zona II, de acuerdo a Vásquez (5), hacia las costas de Paria (zona I de acuerdo al mismo autor). Hasta el año 1998 las poblaciones de estas regiones presentaron ciclos biológicos desfasados. La posible migración trajo como consecuencia el aumento del número de ciclos de vuelos en la región de Paria. Tal es el caso que en Octubre-Noviembre de 1999 en la costa del mangle de Paria se encontraban larvas de tercero, cuarto y séptimo instar, pupas y adultos en altas poblaciones. Las poblaciones fueron tan altas que se reportó la presencia de Hylesia en Carúpano y San Juan de Las Galdonas. (2)

A partir del año 2000 y hasta el último ciclo de vuelo de Abril –Mayo de 2001 las poblaciones de Hylesia prácticamente desaparecieron de las costas de Paria y sólo se señaló su presencia en la zona del puerto de Caripito y diferentes áreas de

la ciudad de Maturín, estado Monagas.(2) Durante el ciclo de vuelo entre el 28 enero y el 6 de marzo de 2006, fueron reportadas 1.981 personas afectadas por la sustancia urticante que liberan los pelos abdominales de la hembra de este insecto. El 48% de las personas que presentaron dermatitis y otros problemas de salud relacionados con la exposición a los pelos fueron del municipio Benítez; mientras que el 2,5%, 28,8%, 19,2% y 0,8% fueron residentes de los municipios Libertador, Cajigal, Mariño y Valdez, respectivamente. Durante citado vuelo, en el estado Sucre se colectaron un millón 834 mil 750 ejemplares adultos de Hylesia metabus. De estos ejemplares, el 37,5% fue capturado en los municipios Benítez y Libertador; el 56,4% en el municipio Cajigal; y el 6,1% en los municipios Mariño y Valdez.(6) Mientras que en el ciclo de vuelo –del 25 de mayo hasta el 3 de julio, en el estado Sucre sólo se colectaron 5.907 ejemplares adultos de Hylesia metabus, 310 veces menos que los capturados en el ciclo de febrero-marzo.(6)

En el vuelo de febrero –marzo de 2011, Carúpano, Río Caribe, Irapa, Cariaco, El Pilar y otras 30 poblaciones grandes y pequeñas de Sucre fueron sometidas a total oscuridad a partir de las 6 pm al menos por tres semanas. A esa hora se apagaron las luces en las calles y viviendas para hacer frente a la invasión de las palometas peludas.. En total, 10 municipios de Paria y el golfo de Cariaco padecieron la plaga. Las autoridades no precisaron el número de afectados. La Alcaldía de Río Caribe (Arismendi, 14 mil hab.) no descartó un cierre temporal de las escuelas. De momento, al igual que en Carúpano, las clases se suspendieron

por 2 días. (7)

El 28 de julio, culminó el segundo ciclo de vuelo para el presente año, ¨En comparación con el período de vuelo anterior, podemos decir que hubo una disminución del 95.5% del número de mariposas Hylesia metabus que volaron”. Este fue el balance que entregó el Dr. Gregorio Alvarado, gerente de Saneamiento 

Ambiental y Control de Endemias, para el segundo ciclo de vuelo del 2011 de la  palometa peluda en todo el estado Sucre. (8) elcumanes.com

El insecto

Se han descrito varias familias de lepidópteros de interés médico, como la familia Saturniidae donde se encuentra el género Hylesia, que agrupa mariposas nocturnas caracterizadas por poseer fototropismo positivo. Algunas especies presentan espículas o pelos (setas) en su abdomen que al desprenderse durante el vuelo y entrar en contacto con la piel, liberan sustancias urticantes causantes de

dermatitis y diversas reacciones alérgicas (9) Hylesia metabus (Cramer, 1775) conocida comúnmente en Venezuela como “Palometa Peluda”, habita en manglares del Golfo de Paria, en los estados Sucre en una extensión cercana a 50.000 hectáreas, noreste de Monagas y norte de Delta Amacuro, donde realiza invasiones cíclicas a las comunidades cercanas y en su vuelo la hembra de Hylesia desprende pelos urticantes, ocasionando alteraciones de la salud de los pobladores, así como de las actividades sociales y económicas). (2,10,11,) También ha sido identificada en Nueva Esparta, Miranda y en Zulia. Fuera de Venezuela se ha identificado en Centro América y Sur América (Surinam y Guyana Francesa).(12)

Sin embargo, es en Sucre donde alcanza mayores densidades poblacionales, al punto de constituir un problema grave de salud pública para los pobladores, especialmente en las costas del golfo de Paria y en los municipios Cajigal, Mariño,

Valdez, Libertador y Benítez. (2)

Prevalencia de Lepidoptirismo

La prevalencia actual no es conocida y varía con la intensidad de los ciclos de vuelo. Los afectados encuestados en comunidades rurales y en etnias indígenas waraos en 2003, revelaron una elevada prevalencia (69,4%) (1) similar a la reportada en el Golfo de Paria -83,5%- (4) por Vásquez, en 1990 y en una empresa petrolera -85,0%- (10) por A. Rísquez et al., en 1998. Datos que revelan la magnitud real del problema de salud, no manifestados en los registros de los centros de salud del área.

Manifestaciones clínicas

La dermatitis urticante o urticariante (irritación severa de la piel) es de las manifestaciones clínicas más frecuentes del lepidopterismo por el género Hylesia, también pueden afectarse las membranas mucosas oculares, del sistema respiratorio superior y de la orofaringe. (1)

La sensación urente y punzante que experimenta el paciente inmediatamente después de la introducción de la sustancia en la piel, el lugar afectado suele presentar eritema; más tarde puede aparecer una pápula blanquecina con una zona rojiza de hasta 5 cm. de diámetro y otra periférica de máculas rojizas de 2 cm. o más. Toda la extremidad puede hincharse. A veces surgen habones urticantes (como erupciones) en diversos lugares del cuerpo que van acompañados de manifestaciones sistémicas por la reacción alérgica, como espasmos musculares intensos, cefalea, nerviosismo y taquicardia. Se ha reportado que pueden presentarse escalofríos y fiebre. Cuando los pelos ponzoñosos entran en contacto con la conjuntiva, la córnea o el iris, aparecen en ocasiones lesiones locales extraordinariamente dolorosas y se observa el desarrollo de pseudotubérculos en torno a los pelos, pudiendo llegar a producir queratoconjuntivitis. Los pelos se pueden incrustar en la conjuntiva y producir irritación mecánica de la córnea y una reacción conjuntival que puede ser acentuada por factores tóxicos. (1)

En descripciones clínicas de los años 90 se destaca dermatitis muy circunscrita, pruriginosa, generalizadamente eritematosa (rojiza) con pápulas levantadas que podían compararse con urticaria y en un grado variable con angioedema. La erupción monomórfica observada consistía en pequeñas pápulas duras circundadas por pequeñas vesículas presentes. Las lesiones de estos pacientes podían evolucionar a pápulas intensamente pruriginosas por período de 1 semana

y luego las mismas curar sin secuelas dermatológicas. (10,14)

Tratamiento

• -Aplicar vinagre blanco comestible sobre las lesiones (La acidez del vinagre bajará la actividad de la Peludasa y reducirá la urticaria).
• -Aplicar una solución de cristales de mentol disueltos en alcohol isopropílico, la cual actúa como calmante.
• -Tomar los medicamentos según las indicaciones de su médico tratante  (antihistamínicos, antiinflamatorios, etc).

Lo que no debe hacer

• -Bañarse con jabones corrientes (los jabones tienen un pH de entre 8 y 9, rango nentre el cual la Peludasa tiene su mayor actividad irritante).
• -Rascar excesivamente las lesiones, ya que los pelos urticantes se incrustan más!
• Se han iniciado estudios en Fase I del RP-9921, que es un inhibidor de proteasas de amplio espectro polipeptídico, obtenido por vía expresión recombinante.(20)

Entre todos los inhibidores probados hasta el momento éste ha resultado ser el más potente. otros inhibidores de origen sintético de potencial importancia, son: Para-Amino-Benzamidina, Benzamidina y 4-[2- aminoethyl]benzenesulfonyl fluoride. la toxicidad y la antigenicidad de estas sustancias no han sido estudiadas ni comprobadas como aplicación tópica en la medicina humana.

Métodos de Control

El Proyecto Hylesia metabus, se inició en 2003, fue adscrito a la Gerencia de Saneamiento Ambiental y Malariología Región XI, cuya sede se encuentra ubicada en Quebrada de La Niña tiene un Programa dedicado exclusivamente al monitoreo

y control de las poblaciones del insecto, un personal capacitado técnicamente en el monitoreo y control de este insecto y el apoyo incondicional de investigadores de la UDO, USB, e IVIC, en otros.

Al parecer, recientemente su presupuesto ha sido insuficiente, y ha presentado deterioro de la flota de vehículos terrestres y acuáticos de motores fuera de borda y generadores eléctricos, hay poco personal disponible para el monitoreo de alrededor de 50.000 Ha. de manglares y la falta de un programa dedicado al control de este insecto en los estados vecinos: Monagas y Delta Amacuro que favorecen la reproducción del insecto.

El Proyecto multidisciplinario e interinstitucional de investigación Reto Hylesia metabus (2003-2007), financiado en parte por el Ministerio de Ciencia y Tecnología y coordinado por la Dra. Frances Osborn realizó significativos avances de investigación de la biología del insecto y su control biológico, genética del insecto, inmunología, comportamiento, biodiversidad, estudio de bacterias y hongos entomopatógenos, caracterización de sustancias urticantes y monitoreo. (6,18) El Proyecto ha aportado una importante fortaleza a las acciones de control local y regional de esta plaga con participación de las comunidades.

Control de Hylesia metabus

El control de las poblaciones de H metabus cobra ahora mayor importancia debido al creciente interés en explotar nuevamente depósitos de gas natural y petróleo que se encuentran en la región de Paria, lo cual favorecerá la instalación de varias compañías petroleras, nacionales e internacionales, con un aumento considerable de la población en riesgo. Además, el Estado ha realizado una fuerte inversión para consolidar e internacionalizar la industria turística, agrícola y pesquera.

El control de las fases de huevos, larvas y pupas es el método de control más importante se ejerce mediante varias estrategias programadas para anticiparse a los ciclos de vuelo del insecto adulto: monitoreo periódico del área de manglares y zonas periféricas; retiro manual y eliminación de las fases inmaduras; aplicación focalizada de Bacillus thuringiensis var. kurstaki (Btk) con pulverizadores manuales, aplicación de agua jabonosa, y aplicación por aspersión aérea de Btk. La aplicación de larvicidas biológicos solo se lleva a cabo luego de una pre-evaluación del producto por parte de la Coordinación de Control de Vectores del Estado. Luego de su aplicación se realiza un monitoreo para determinar la efectividad de la acción. (14)

En cuanto a los adultos, el control se ejerce mediante dos estrategias: trampas de luz, durante los períodos de ciclo de vuelo, que permiten la interceptación de los insectos y circunscribe su oviposición alrededor de éstas; (Fig. N· 11) y aplicación Directa de gasoil sobre los insectos que revolotean en las luces del alumbrado público. Esta estrategia debe implementarse en cada ciclo de vuelo por al menos 30 días continuos para asegurar su eficiencia, y deben estar activas entre las 6:00 pm. y las 10:00 pm.

Recomendaciones a la población

Usar vestimenta adecuada. Mantener apagadas las luces durante los periodos de vuelo. Visitantes y turistas: informarse sobre la fecha de ocurrencia de los periodos de vuelo. Usar cremas a base de antihistamínicos. En caso de complicaciones acudir al centro dispensador de salud más cercano.

Reportes

En caso de observar la presencia de este insecto o alguno parecido (en cualquiera de sus fases), debe reportarse inmediatamente al personal que labora en el Programa, adscrito a la Gerencia de Saneamiento Ambiental y Malariología de su región o en el Centro de Salud más cercano.

Referencias Bibliográfias

1. Rodríguez AJ, Herrera M, Rojas JG, Arria M, Maldonado A, Rubio N, Villalobos

C, Borges E, Benitez J. Estudio epidemiológico preliminar del lepidopterismo por Hylesia metabus en el municipio Cajigal, estado Sucre. Acta Científica

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2. FORNÉS L, HERNÁNDEZ JV. 2001. Reseña histórica e incidencia en la salud pública de Hylesia metabus (Cramer) (Lepidoptera: Saturniidae) en Venezuela.

Entomotropica 16(2):137-141.

3. VÁSQUEZ LN. 1994. Informe Final de la Investigación: Estudio bioecológico y estrategias de control de la palometa Hylesia metabus Cramer (Lepidoptera, Saturniidae) en la región oriental Períodos 1985 - 1987 y 1991 -1993. Proyecto

C.I. 3-006-00197/82. Universidad de Oriente, Núcleo Monagas. 93 pp.

4. VÁSQUEZ LN. 1990. Estudio bioecológico y tácticas de control de la palometa

Hylesia metabus Cramer. en el Oriente de Venezuela. Saber (Revista Científica

del Consejo de Investigación de la Universidad de Oriente) 3(1):14-20.

5. VÁSQUEZ LN. 1997. Informe 1996-1997, Manejo integrado de la palometa

Hylesia metabusen el oriente venezolano. Informe técnico presentado a

20

Fundacite Sucre.

6. Datos del proyecto Reto Hylesia metabus) Julio, 2006. Periódico Proyecto Reto

Hylesia Metabus. No 1. Julio, 2006.

7. Invasión de palometa peluda en Sucre. Diario Últimas Noticias 30-3-2011.

8. Diario El Cumanés. 2 de agosto de 2011.Presencia de palometa peluda disminuyó

95% en el estado Sucre.

9. BENAIM-PINTO C, PERNÍA-ROSALES B, ROJAS-PERALTA R. 1991.

Dermatitis caused by moths of Hylesia Genus (Lepidoptera, Saturniidae) in

Northeastern States of Venezuela : I. Bioecology of Hylesia metabus Cramer.

Clinical features of Lepidopterism determined by this species. Amer J Contact

Dermatitis 2(4):213-221.

10. Rísquez A., Espinoza W., Montbrún E., Pizzo N., Cuello D. & Oviedo, J. (1998).

Control of the Hylesia metabus moth as an occupational and public health and

environmental hazard: Through larvicide techniques and mechanical methods

on adult insects, Pedernales - Delta Amacuro state, Venezuela 1996-1998.

BPXV Medical Department: BP Venezuela.

11. Pizzo N. (2004). Informe Hylesia metabus, evaluación en los estados Delta

Amacuro, Monagas y Sucre. Septiembre-Octubre 2004. Dir. Gen. Salud Amb.

Contraloría San. Maracay, Venezuela.

12. LEMAIRE C. 1996. 117, Saturniidae . Pp. 28-49. En: Atlas of Neotropical

Lepidoptera. Checklist: Part 4B, Drepanoidea - Bombycoidea - Sphingoidea.

Ed: Heppner, J. B. Scientific Publishers, Gainesville, FL, USA. L+87 pp.

13. PESCE H, DELGADO A. 1971. Poisoning from adult moths and caterpillars.

Cap. 48, pp 119-156. En: Venomous Animals and Their Venoms, Vol III,

Venomous Invertebrates. Ed: Bürchel W., y E.E. Buckley. Academic Press.

USA. XXII+537 pp.

14. Herrera M, Osborn F. Plagas agrícolas de Venezuela. Artrópodos y

vertebrados. Sociedad Venezolana de Entomología. Consultado el 8-11-2011.

Disponible en: http://www.miza-ucv.org.ve/plagasagricolas/

fichas/ficha.php?hospedero=457&plaga=448

15. Cova P., Tallaferro E. & Sutil E. (1974). Principios Generales de Entomología.

Fundación Venezolana para la Salud y la Educación. Caracas, Venezuela.

16. Brown K. & Lucci A. (1999). Reino Animalia: Ordem Lepidoptera. pp. 225-43.

En: Biodiversidade do Estado de São Paulo, Brasil: Síntese do Conhecimento

ao Final do Século XX. Eds. Joly C.B. & Bicudo C.E. FAPESP. São Paulo,

Brasil.

17. Fornés L, Hernández J (2000) Algunos aspectos de la biología de Hylesia

metabus (Cramer 1775) (Lepidoptera: Saturniidae). Bol Entomol Venez 15:

127-145.

18. Datos del proyecto Reto Hylesia metabus) Mayo, 2007. Periódico Proyecto

Reto Hylesia Metabus. No 2. Mayo, 2007, p:6.

19. Ulf Lundberg, Frances Osborn, Zoila Carvajal, Amparo Gil , Belsy Guerrero and

Carmen-Luisa Arocha Piñango. Aislamiento y Caracterización Parcial de una

Proteasa con Actividad Semejante a la Callikreina de las Posturas de Hylesia

metabus (Crammer 1775) (Lepidoptera: Saturnidae), Comunicacion Preliminar.

Caracas, 13 sep 2011 (Intopress).-

Este es el resultado de una investigación conjunta de 2 institutos científicos, el cual está publicado en la versión digital de la revista científica The Lancet Oncology, contradice la creencia popular de que el método anticonceptivo aumenta el riesgo de padecer la enfermedad.

Usar un dispositivo intrauterino anticonceptivo (DIU) reduce en 50% riesgo de sufrir cáncer del cuello de útero. 

A esta conclusión llegó en estudio conjunto elaborado por investigadores del Instituto Catalán de Oncología (ICO) y del Institut d'Investigació Biomèdica de Bellvitge (Idibell).

Este resultado, publicado en la versión digital de la revista científica The Lancet Oncology, contradice la creencia popular de que el método anticonceptivo aumenta el riesgo de padecer la enfermedad.

"Realmente son dos estudios, uno elaborado para determinar si el DIU afectaba a la infección por virus del papiloma humano y otro que analizaba la progresión del virus en cáncer cervical", señala Xavier Castellsagué, jefe de la unidad de infecciones y cáncer del ICO.

El estudio de 20.000 casos en 22 países (2.000 eran españolas), analizó a las portadoras del virus, concluyendo que el uso del DIU no afecta al riesgo de una infección. "Se da la misma incidencia entre las mujeres que lo usan y las que no utilizan este método anticonceptivo.

Quedó demostrado, que al igual que ocurre con el cáncer de endometrio, es que disminuye a casi la mitad su progresión a cáncer cervical", aseguró Castellsagué.

El estudio señala que el riesgo desciende en el primer año de utilización y su efecto protector se mantiene incluso tras 10 años de uso.

Enfoques365.net

Durante más de tres horas Mark Cullinane e Indran Amirthanayagam, ambos pertenecientes a la Oficina Regional del departamento de Estado del país del norte, visitaron el Hospital de Trauma Federico Abete, el Centro de Diagnóstico Precoz, el Hospital Pediátrico y el Hospital de Rehabilitación Drozdowsky, todos nosocomios pertenecientes al sistema de salud de Malvinas Argentinas, donde pudieron observar no solo el nivel de complejidad y de equipamiento de los nosocomios, sino también lo relacionado con la gestión sanitaria municipal como modelo.

"Venimos a aprender", sostuvo Mark Cullinane del Departamento de Estado, "nos interesan las experiencias exitosas en materia de salud como las de Malvinas Argentinas, sería muy importante tanto para nosotros como para Malvinas compartir e intercambiar información vital y valiosa" A su turno, el intendente municipal, Jesús Cariglino, dijo que como malvinense se siente "orgulloso" por el objetivo de la prestigiosa visita que hicieron miembros del Departamento de Estado de los Estados Unidos "Nos llena de orgullo y de ganas de seguir trabajando. Estamos muy contentos que nos visiten porque podemos intercambiar conocimiento", sostuvo.

Esta no es la primera vez que a Malvinas Argentinas vienen autoridades de otros países a conocer las obras que se realizaron e interiorizarse sobre el sistema de salud implementado. "Nos parece de suma importancia la visita, el conocimiento, ver lo que estamos haciendo, la planificación que tiene Malvinas, apuntar al largo plazo y no al día a día", indicó el intendente.

EEUU atraviesa un gran debate sobre la sustentabilidad de su sistema de salud, donde el Parlamento acaba de aprobar una reforma legislativa que va a permitir que pequeños comerciantes, trabajadores independientes y desempleados puedan acceder a una cobertura sanitaria menos costosa.

En ese marco, la Municipalidad de Malvinas Argentinas ofrece un servicio de salud de excelencia, con profesionales formados en el distrito, con equipamiento de última generación que incluye cirugía robótica, gestionada y financiada en su totalidad por el municipio y con un potencial de desarrollo que trasciende las fronteras de la Argentina.

Dr. José R. García Serven (*)

La demanda creciente de atención médica en la población, la evidente transición epidemiológica, la necesidad creciente de incrementar la calidad y cantidad de los servicios de atención médica que se ofertan a la población, la baja y deficiente dotación de recursos en muchos establecimientos de salud, ha hecho de la referencia y contrarreferencia de pacientes un procedimiento, un modelo, un sistema o simplemente una estrategia administrativo asistencial de mucha importancia, que al estar bien implementado, permite el desplazamiento “justificado” del enfermo hacía establecimientos con mejor o mayor capacidad de respuesta a las necesidades del paciente y ubicados en los distintos niveles de atención ,en un todo y siempre de acuerdo con la naturaleza y severidad de su proceso patológico y no como una práctica de “enviar enfermos “ a cualquier otro establecimiento, sin responsabilidad institucional de quien lo remite .Es decir que representa la transferencia o traslado de pacientes entre los distintos establecimientos de una red asistencial.
Por referencia se entiende, la derivación del paciente entre un establecimiento de menor capacidad resolutiva hacia otro de mayor, menor o igual complejidad en la asistencia, complementación diagnóstica o terapéutica debido a que los recursos propios y disponibles de primera atención no permiten dar repuesta a las necesidades del paciente, en especial cuando estas requieren la intervención de personal especializado y tecnología avanzada y como contrarreferencia, la derivación de los pacientes en sentido inverso, en el cual se reenvía al establecimiento que refiere la información sobre los servicios prestados y las respuestas e indicaciones a las solicitudes de apoyo asistencial. Criterio este último que también se interpreta como referencia, cuando desde un nivel de alta complejidad se remite al enfermo a uno de menor nivel, en función de necesitar cuidados mínimos para su recuperación ante la naturaleza no compleja de su patología, o cuando se busca descongestionar los niveles de alta complejidad, sobre todo cuando se le vincula con los costos de atención dispensada.
Su objetivo persigue articular los establecimientos de salud según niveles de atención y grados de complejidad, ofreciéndose al usuario los servicios de atención en un nivel de recursos y tecnologías adecuada a sus necesidades, aplicando criterios de oportunidad, eficiencia y eficacia, para que de esta forma “al nivel adecuado llegue el paciente adecuado”.
Toda referencia incluye el intercambio de información, el apoyo técnico administrativo y la supervisión y análisis periódico de la dinámica y funcionamiento de la red asistencial y demostrar, así, la capacidad conjunta ó compartida de los establecimientos en satisfacer la demanda de atención a la población y las oportunidades como estas se realizan, para evitar sobresaturación o subutilización de los establecimientos y servicios que se ofertan.
Por ello es necesario que el Equipo de Salud tome interés en su significado, en base a una recolección apropiada de toda información que refleje el uso adecuado de lo médico asistencial y de sus recursos, en cuanto a demanda y oferta se refiere, de las condiciones patológicas, sociales y económicas del paciente; para lo cual debe disponer de normas y formatos de uso obligatorio que faciliten el estricto cumplimiento de los objetivos del sistema y determinar la capacidad resolutiva de los establecimientos, de forma que ambas estrategias – referencia y contrareferencia - resulten relevantes, sobre todo en la “descuidada” contrarreferencia por parte de los establecimientos receptores.
.

Se requiere a su vez la identificación demográfica de la población del área de influencia para determinar el origen geográfico (residencia) del usuario, asi como recabar el tiempo medio y distancia del traslado desde el establecimiento de atención de primer contacto hacia el establecimiento receptor, lo que se conoce y debe estar presente en todo el proceso evaluativo, como isocrónia, es decir la medición del tiempo y distancia que ocurre en un traslado y que puede hacerse tanto para el establecimiento en su conjunto como para alguno de sus componentes: los servicios ambulatorios, emergencias o los ingresos a hospitalización. Por ello resulta importante que los formularios en uso resuman la historia clínica “primaria”( el o los diagnósticos presuntos, los tratamientos aplicados, los exámenes solicitados) y en especial la condición social del paciente referido.
De esta manera se implementa una mejor forma de brindar accesibilidad y continuidad a la atención dispensada desde un nivel primario hasta un nivel mas complejo, donde se le ofrezcan alternativas médicas viables que le permiten recibir la asistencia que exigen sus necesidades de salud, donde se requiere además, determinar las condiciones y operatividad de los mecanismos de traslado y transferencia de pacientes, incluyendo aquellos aspectos relacionados con las oportunidades de atención y la consecución de “cupo” en los servicios que se ofertan dentro de la red asistencial.
Con los nuevos avances tecnológicos, este procedimiento de referencia-contrarreferencia se puede apoyar en la Telemedicina (Internet) , que permite la atención a distancia en tiempo y para lugares inaccesibles, un apoyo asistencial con personal de experiencia y fuera del área geográfica del paciente. Apoyo que reduce cualquier traslado no urgente y de fácil resolución y aun la de aquellas urgencias donde este en peligro la vida del paciente, si su traslado desmejora sus condiciones patológicas. A la vez con su uso se pueden reducir los costos de atención, si se emplean los recursos disponibles del establecimiento de origen, conjuntamente con las del establecimiento receptor (en el país existe una experiencia positiva en el Estado Amazonas, con el proyecto MANIAPURE de la U.C.V. y la Universidad “Santa María”, para la asistencia de la población indígena ubicadas en lugares geográficas inaccesibles, con patologías y nivel de salud complejo y que no pueden beneficiarse de elementales tecnologías y recursos profesionales especializados)
Las bondades de aplicar las estrategias de referencia-contrarreferencia son útiles, si las mismas se consideran dependientes del modelo de atención que se quiere implementar, por lo que ello representa en cuanto al volumen de pacientes asistidos y referidos o como alerta hacia aquellos polos de atracción asistencial por el prestigio que presentan ciertos establecimientos y especialidades médicas, porque continúa siendo cierto, que la población solicita servicios en niveles de atención que no les corresponde, lo que genera una distribución irregular de las cargas de trabajo, con sobre o subutilización de recursos e inconformidad en los prestadores de servicios y aun en los usuarios, lo que obliga a tomar y aplicar criterios en cuanto a potenciar, reestructurar o reorientar los recursos asignados y disponibles en función de la demanda y satisfacción de las expectativas de la población usuaria.(anexo 1 y 2 ) .

REQUISITOS:
• Establecer normas y procedimientos (manual) que faciliten el uso adecuado de las estrategias de referencia-contrarreferencia.
• Diseño, elaboración y uso obligatorio de formatos tanto para la referencia, como la contrarreferencia, que aseguren la continuidad asistencial
• Oportuna información y comunicación entre los establecimientos que conforman la Red.,coordinando los recursos asistenciales (oferta) de acuerdo a la demanda y necesidades de la población
• Evaluación permanente del funcionamiento del Sistema.
• Acogerse a las normas y respetar los criterios de Urgencia, Emergencia e interconsultas.
• Optimización de los medios y mecanismos de transportación (Isocrónia).
• Considerar y respetar los criterios sociales y culturales del paciente y justificar la remisión, siempre y cuando se ajuste a sus condiciones patológicas.
• Construcción de indicadores de gestión, aplicados al modelo y estrategias asistenciales.
• Control y evaluación de los responsables operativos del sistema, en cuanto a las condiciones que obligan a la referencia del paciente.
• Mantener un listado de las patologías que se deben referir, distribuidos según los recursos disponibles de cada nivel de atención.
• Optimizar los recursos para ajustarse a las exigencias del paciente de acuerdo a sus necesidades de salud .
• Contar con recursos financieros necesarios para su funcionamiento, de acuerdo al tipo y cantidad de servicios que se ofertan.


VENTAJAS

• Prestación médico asistencial adecuada al usuario, en el nivel de atención de acuerdo con sus necesidades de salud, con la debida oportunidad, eficiencia y eficacia.
• Dirige, orienta ,vigila y fortalece la red de servicios de salud al comportarse el modelo, estrategia o sistema de referencia-contrarreferencia, como verdadero sistema integrador de la atención médica enfocada a la demanda.
• Evaluación del sistema a través de indicadores sustentados y elaborados para optimizar el procedimiento, evitando subregistros y propiciando la interrelación entre los establecimientos que conforman los niveles de atención.
• Disminuye los tiempos de espera, evitando desplazamientos inútiles y consultas innecesarias.
• Simplifica los trámites de remisión, recepción, egresos y reenvío del paciente al establecimiento de origen.
• Asegura el seguimiento del paciente, longitudinal y global, hacia una atención justificada, oportuna e integral
• Garantiza al paciente, que una vez ubicada y percibida su necesidad asistencial, se le brindará la atención necesaria y requerida según sus expectativas médicas.
• Aprovecha la oportunidad para educar y orientar, tanto a los usuarios , como al equipo de salud, en cuanto al uso adecuado de los recursos que se le ofertan.
• Reduce los costos de atención cuando la referencia reúne todos las exigencias asistenciales y administrativas.
• Fortalece la red primaria de atención como auténticos gestores de la atención sanitaria oportuna, protegiendo al usuario en lo asistencial, social y cultural.
• Evita muertes injustificadas, por su oportunidad y continuidad de la asistencia, siempre que se responda a los perfiles epidemiológicos de la población.

DESVENTAJAS

• La resistencia que presente el paciente al momento de referirle, en repuesta a sus patrones culturales , al alejarlo de su hogar y grupo familiar.
• Actitudes asumidas por el prestador de servicios en el nivel receptor, al considerar la referencia como sobrecarga asistencial y en el nivel que refiere, por considerarse descalificados en su intención de poder dar solución a los problemas que aquejan al paciente.
• Aumento en los costos de atención, al no cumplirse los procedimientos administrativos.
• Resistencia en los establecimientos referentes, por considerarse afectados en su autonomía de gestión, al no entender que el sistema intenta la cooperación, en cantidad y calidad, entre los niveles y sus establecimientos, al evitar el rechazo o la retención no justificada de pacientes.
• Ausencia comprobada de formatos y normas para el envío y reenvío de pacientes al nivel de atención adecuado.

El sistema, modelo o estrategia, permite el flujo y contraflujo de pacientes, de exámenes y hasta de personal de apoyo, siempre que se corresponda y se fortalezca la cooperación y comunicación entre los establecimiento y sus niveles de atención. Lo que permite a su vez la generación de conocimientos, el intercambio de experiencias, recursos, tecnologías y racionalización de los recursos en función del paciente, lo que bien podría instrumentarse e institucionalizarse como un Sistema Gestionado de Salud o como una Gestión Compartida entre los establecimientos que conforman la red médico asistencial

DEFINICIONES CONCEPTUALES

*Demanda real de referencias: aquellos pacientes que previa evaluación médica, necesitan ser referidos para recibir asistencia profesional y tecnológica especializada de mayor complejidad.
*Demanda artificial de referencias: aquellos pacientes que por la poca experiencia de quienes le asisten o por comportamiento actitudinal negativo del prestador de servicios, al mostrar desinterés en el manejo del paciente o ser “complaciente ” al referido a otro nivel de atención sin justificación.
* Auto referencia: decisión personal del paciente de acceder a servicios que se le ofertan y recurrir a establecimientos que le ofrezcan asistencia y confianza en los procedimientos y como tal llenan sus expectativas asistenciales.
* Remisión de pacientes: procedimiento por el cual se transfiere la atención de la salud de un usuario a otro profesional o establecimiento, con la consiguiente transferencia de responsabilidades sobre el cuidado del mismo.
* Cadena de Transferencia: se refiere a la sucesión de profesionales o instituciones por la que pasa un paciente, al recorrer diversos y distintos establecimientos en búsqueda de que le sean satisfechas sus necesidades médicas.
* Tiempo de Espera: el tiempo que se sucede, desde que el paciente llega a la consulta, para la cual fue citado, una vez cumplidos los requisitos exigidos, para ser atendido por el personal correspondiente (asignado).
* Lista de Espera: cuando el paciente solicita servicios que se le ofertan y estos no se le pueden brindar oportunamente en el momento que lo solicitó, para lo cual se le inscribe en un documento (lista) y se le cita para su atención , en lugar, fecha y hora, previo su consentimiento y aceptación.
* Cita: procedimiento administrativo-asistencial que se establece cuando el establecimiento, servicio o consulta otorga al usuario una fecha y hora para ser atendido y asistido.
* Capacidad resolutiva: grado de repuesta satisfactoria que las unidades prestadoras y productoras de servicio le brindan al usuario una asistencia oportuna y de calidad, para resolver sus necesidades y expectativas percibidas.
* Triaje ( Triage) : consulta que se realiza en aquellas pacientes de primera vez, o en los servicios de urgencias, donde es asistido y derivado, por las condiciones de su patología, a otras consultas o servicios para su completa asistencia.
Por lo cual resulta ser una consulta rápida, por la cantidad de pacientes que deben atenderse, pero que requiere de personal calificado y reunir elementos básicos de rendimiento y eficacia. No es una consulta para “repartir” pacientes o de regresarlo a su domicilio por rechazo.

SUS INDICADORES :

1.-Porcentaje de referencias respecto al total de consultas, por unidad de tiempo:

referencias / total consultas x 100

2.-Porcentaje de contrarreferencias respecto al total de referencias, por unidad de tiempo:

contrarreferencias / total de referencias x 100

3.- Porcentaje de referencias adecuadas:

referencias adecuadas / total de referencias x 100

4.- Porcentaje de referencias por causa justificada:

referencias justificadas / Total consultas x 100

5.- Porcentaje de referencias oportunas:

referencias oportunas / total de referencias x 100

6.- Distribución porcentual de referencias por Especialidad o por Servicio:

referencias por especialidad o servicio / total de referencias x 100

7.- Distribución porcentual según motivo de referencia:

referencias según motivo / total de referencias x 100

8.- Porcentaje de referencias que fueron recibidas en la unidad receptora:

referencias recibidas / referencias enviadas x 100

9.- Distribución porcentual de referencias, según unidad productora de servicios,
(U.P.S.) :

referencias x u.p.s. / total de referencias x 100

10.- Capacidad resolutiva cuantitativa :

consultas realizadas / total de consultas + consultas rechazadas

11,. Capacidad resolutiva cualitativa:

consultas realizadas - pacientes referidos / total consultas

12.- Tasa de cobertura:

personas que hacen uso de un determinado servicio x número de personas que
tienen esas necesidades

Tasa que no debe entenderse como extensión de uso, ya que esta se define como la proporción –parte- de la población que usa los servicio independientemente de si las necesita o no.

En todos los casos, los excesos manifiestos y repetidos de pacientes referidos deben producir una alerta importante y una investigación de la situación, en base a una revisión y evaluación de las historias clínicas y por la información que suministre el equipo de salud y los propios pacientes.
Los bajos índices de referencias, así mismo deben llamar la atención , porqué pudieran significar una prestación de servicios deficientes o situaciones “creadas” por el propio paciente según sus patrones culturales, por inadecuada comunicación entre los niveles y su capacidad resolutiva La referencia de pacientes debe corresponderse con un numero significativo de contrarreferencias, estimadas estas en 80 a 85%
De allí el interés que tienen las autoridades directivas y operativas, en revisar periódicamente las causas y motivos de referencias ocurridas en su establecimiento.


Referencias Bibliográficas

1.-Barragán Avila y colab. (1994) Elementos conceptuales sobre la red de servicios en salud. Dirección de Atención a las Personas. Antioquía .Colombia
2.-Colombia, Ministerio de Salud ( 1993). Seminario –Taller Latinoamericano de Urgencias en salud.-Medellín,Colombia
3.-Errasti, Francisco (1996) Principios de gestión hospitalaria. 2da. Edit.. Madrid., McGraw-Hill Interamericana
4.-García Serven, José R. (19939 Indicadores de Gestión d para Establecimientos de Atención Médica. Disinlimed. Caracas, Venezuela
5,.OMS./WH/HST (1997) Cooperación para el fortalecimiento de los Sistemas de Información en Salud. Washington, USA.
6.-OPS/OMS (2002) Nuevos modelos de Gestión Pública.-Caracas.,Venezuela
7.-Varo, Jaime (1994).Gestión estratégica de la calidad en los servicios sanitarios. Un modelo de gestión hospitalaria. Edit.. Díaz de Santos. Madrid,España

Sociedad Venezolana de Salud Pública LXIII Reunión Ordinaria de la Asamblea, Punto Fijo – Edo Falcón 27 al 31 de octubre de 2008. 

La descentralización en el sector salud venezolano , se inició formalmente en 1.990, cuando entra en vigencia la Ley de Descentralización, Delimitación y Transferencia de Competencias del Poder Público y surge como una necesidad de modernizar la estructura del Estado venezolano, mejorar el acceso a los servicios públicos para una mayor prestación de los servicios,

Este modelo de salud descentralizado estaba basado en acuerdos intergubernamentales, con asignación de competencias sustantivas no transferibles, reservadas al nivel del gobierno central, corresponsabilidad y transferencia progresiva de competencias de gestión y operación a los niveles estadales, municipales y locales.

En este contexto, se propició la implantación de algunos modelos de gestión como los Sistemas Locales de Salud (SILOS), las Microempresas de Servicios de Salud, las Fundaciones y los Servicios Autónomos entre otros, los cuales constituyeron experiencias concretas dirigidas a mejorar la calidad de gestión de los servicios de salud, en el marco del proceso de descentralización, participación y democratización de la salud en Venezuela, destacándose la aparición de nuevos actores y la redefinición de los espacios público-privado.

El proceso de descentralización se afianzó en la Constitución de la República Bolivariana de Venezuela, la cual establece desde su preámbulo, como declaración de principios, que Venezuela es un Estado Federal, descentralizado y se rige por los principios de integralidad territorial, cooperación, solidaridad, concurrencia y corresponsabilidad (artículos 4, 62 y 158) (4).

La descentralización en salud, particularmente, es vista como “Política Nacional”, por que profundiza la democracia, acerca el poder a la población y crea espacios para el ejercicio de esa democracia y la prestación de servicios eficientes y eficaces que permiten en última instancia, mejorar la calidad de vida de los individuos y del país nacional. (4).

La descentralización fue asumida como un medio necesario para mejorar el acceso al sistema de salud, constituyéndose así en la principal estrategia de Atención Primaria en salud, permitiendo la toma de decisiones oportunas, suficientes y efectivas en el lugar donde se originan los problemas y se constituyen las necesidades reales y sentidas de la comunidad.

La descentralización como estrategia política, esta en relación directa con el grado de democratización, autonomía, libertad y participación social.
Actualmente Venezuela vive un proceso de recentralización del sector salud con posibles consecuencias negativas, que evidencian falta de voluntad política para compartir poder y responsabilidades con los ciudadanos, concentra aun mas el poder a nivel central y entorpece el desarrollo regional, municipal y local debilitando la participación y el control social que se venia aplicando en la estrategia de atención primaria. Es oportuno revisar lo inconstitucional de esta medida presidencial que viola el principio federativo y descentralizado de la Republica, establecido en la Constitución vigente.

Es por esto que recomendamos seguir las estrategias contenidas en el documento : Ministerio de Salud y Desarrollo Social. Resumen de Propuesta de Descentralización. Plan de Acción.
El equipo del Proyecto de La Reforma de Salud en Venezuela -RESVEN- (5) analizó el impacto de la descentralización en el desempeño de los sistemas de salud y en las condiciones de salud de la población, lo hicieron en 12 estados de Venezuela; el objetivo de este análisis era encontrar los elementos que ayudaran a entender como se vivieron los procesos de transferencia de competencias en esos estados, así como identificar sus problemas, obstáculos y logros. Los Problemas, identificados como los escollos propios del sistema de salud estadal, que no permitieron el alcance de determinadas metas o se alcanzaron solo parcialmente. Los obstáculos se relacionaron con los factores de orden institucional que tienen que ver con la estructura del sistema de salud nacional, en particular con las relaciones establecidas con el gobierno central (MSDS). Los logros mostraron que a pesar de los dos elementos mencionados, los estados pudieron impactar con mayor fuerza los indicadores tradicionales utilizados para medir los desempeños del sistema (por ejemplo en los indicadores de atención Materno infantil), por reflejar estos las acciones sanitarias planificadas., en estos casos fue positiva la acción de la descentralización.

Desde 1990 Hasta 1998 se descentralizaron 17 entidades federales, restando los estados: Portuguesa, Barinas, Cojedes, Guárico, Amazonas, Delta Amacuro y Vargas. Desde entonces se paralizó todo en proceso de descentralización contraviniendo el texto constitucional.

La nueva Carta Magna, declara en su Preámbulo y en sus Principios Fundamentales que la Republica Bolivariana de Venezuela es un Estado Federal Descentralizado , y enfatiza en relación al sector en su Articulo 84 , que : “la comunidad organizada tiene derecho y deber de participar en la toma de decisiones sobre la planificación.....” Sin lugar a dudas el constituyentista en ese momento acotó los tratados internacionales sobre las diferentes áreas del desempeño de los venezolanos. Poco duró ésta Carta Magna sin ser violada, cuando ya en diciembre del 2002, en un acto inconsulto, con los expertos en gerencia de la salud, con los sectores profesionales de la salud, desconociendo los gremios y en especial la Academia de Medicina , se aprobó en primera discusión el Proyecto de la Ley de Salud que fue desechado y sustituido por un segundo proyecto en diciembre de 2004, esta propuesta es profundamente inconstitucional y centralizadora.

El 25 de abril de 2007 un grupo de ex ministros de Salud , expertos en salud pública y académicos, hizo conocer el documento: “Sobre la Re centralización de la salud. A la opinión pública y al presidente de la República” (6), con motivo de las declaraciones del Sr. Presidente de la República, emitidas el día anterior, en las que afirmó que "se acaba la descentralización del sistema de salud”. Esta descentralización es —a juicio del presidente Chávez— causa del "desastre" en que se encuentra la salud pública. Dijo que había que hacer eficiente y articulado el sistema de salud, por lo que se imponía su centralización. Además anunció que el jueves de la próxima semana, haciendo uso de la Ley habilitante, promulgará la nueva ley de salud, que contemplará estos asunto. Diario El Universal, 25-4-2007.

Copiamos el texto del documento que sintetiza las experiencias de la descentralización en Venezuela y las amenazas a las que ha sido sometida especialmente en los últimos años:
En consideración a la importancia que esta materia tiene para la calidad de vida de la población, el diseño y la organización de un sistema de salud justo, necesario para el ejercicio pleno y universal del derecho a la salud de las personas y con el propósito de aportar nuestra contribución para orientar las decisiones que deban tomarse, hacemos del conocimiento público lo siguiente:

LO QUE DICE LA CONSTITUCIÓN

1. La CRBV, en su Preámbulo y en sus Principios Fundamentales declara que la República Bolivariana de Venezuela es un Estado Federal descentralizado en los términos consagrados por esta Constitución ......“con el fin supremo de refundar la República para establecer una sociedad democrática, participativa y protagónica, multiétnica y pluricultural en un Estado de justicia, federal y descentralizado, que consolide los valores de la libertad, la independencia, la paz, la solidaridad, el bien común, la integridad territorial, la convivencia y el imperio de la ley para esta y las futuras generaciones; asegure el derecho a la vida, al trabajo, a la cultura, a la educación, a la justicia social y a la igualdad sin discriminación ni subordinación alguna;....Entre los principios fundamentales de la Constitución destaca en el Artículo 4: “La República Bolivariana de Venezuela es un Estado Federal descentralizado en los términos consagrados por esta Constitución, y se rige por los principios de integridad territorial, cooperación, solidaridad, concurrencia y corresponsabilidad.”


2. Como ciudadanos tenemos el derecho político de participar libremente en los asuntos públicos y contribuimos con nuestra opinión a la formación, ejecución y control de la gestión pública como medio necesario para lograr el protagonismo que garantice su completo desarrollo, tanto individual como colectivo. “Es obligación del Estado y deber de la sociedad facilitar la generación de las condiciones más favorables para su práctica” Artículo 62 de la CRBV.

3. Recordamos las disposiciones constitucionales: “Para garantizar el derecho a la salud el Estado creará, ejercerá la rectoría y gestionará un sistema público nacional de salud, de carácter intersectorial, descentralizado y participativo,.... “La comunidad organizada tiene el derecho y el deber de participar en la toma de decisiones sobre la planificación, ejecución y control de la política específica en las instituciones públicas de salud.” Artículo 84 de la CRBV.

4. ¿QUÉ ES LA DESCENTRALIZACIÓN? Concebimos la descentralización como un proceso de múltiples dimensiones, (político, jurídico, técnico y administrativo), gradual (de transferencia en el uso y distribución del poder), de doble vía (centralización normativa y descentralización operativa), en donde se reasignan competencias de un nivel central a un nivel intermedio y de este a un nivel local para su fortalecimiento. La descentralización no es un fin en si misma, es un medio y condición necesaria para mejorar el acceso, la calidad y la equidad de los servicios destinados a proveer atenciones y servicios a la población, que garanticen y desarrollen los derechos humanos a la seguridad, a la educación, a la cultura, a la salud, entre otros. La descentralización es uno de los atributos principales de la estrategia de Atención Primaria de Salud, como lo ha señalado la OMS en innumerables documentos, indispensable para el logro de salud para todos. La descentralización acerca los recursos disponibles a la necesidades reales de la población y permite tomar decisiones (soluciones) oportunas, suficientes y efectivas dónde se originan los problemas. La descentralización como estrategia política tiene una relación directa con el grado de democracia, autonomía, libertad y participación social. Es decir, a mayor descentralización, mayor democracia, libertad y participación social. Lo contrario, la re- centralización contribuirá a un retroceso en el logro de estos bienes sociales.

5. LA DESCENTRALIZACIÓN EN SALUD EN VENEZUELA. La descentralización del sistema de salud en Venezuela se inició hace 17 años como consecuencia de la aplicación de la Ley de Descentralización, Delimitación y Transferencia de Competencias del Poder Público, que entró en vigencia en 1990 y respondió a la necesidad sentida y a la voluntad exigida de modernizar la estructura del Estado, mejorar el acceso de los servicios públicos a la población mediante el aumento de la corresponsabilidad y adquisición de competencias de los órganos de gobierno intermedios entre la población y el gobierno central. Todo esto obedeció a la necesidad imperativa de darle capacidad al Estado para atender con éxito los retos cada vez mas complejos de una sociedad mas exigente. Para cumplir estos retos se convino luego de un amplio debate, en aplicar un modelo de gestión de salud descentralizado basado en acuerdos intergubernamentales, con asignación de competencias sustantivas no transferibles, reservadas al nivel del gobierno nacional, corresponsabilidad y transferencia progresiva de competencias de gestión y operación a otros niveles de gobiernos estadales, municipales y locales. Una amplia experiencia en los 17 años de aplicación recoge múltiples aciertos y también muchos errores, pero sobre todo, numerosas lecciones aprendidas que nos permiten afirmar que sería un grave error revertir este proceso que ha fortalecido la organización del Estado y mejorado la ejecución de las políticas públicas en salud en los estados descentralizados. Lamentablemente la tendencia favorable observada fue paralizada en 1999, desde entonces, no se produjo ninguna descentralización y en vez de concentrarse en mejorar la descentralización, de trabajar juntos para coordinar los esfuerzos, para planificar y evaluar el avance del proyecto mediante Comités Intergubernamentales, el gobierno optó por la paralización, la frustración y por el pasado. Por estas razones, no podemos compartir la opinión del Sr. Presidente de la República cuando afirma que “la descentralización es la causa del desastre en que se encuentra la salud pública”. Para aclarar la causa de ese “desastre” será necesario examinar los factores determinantes de la salud, que, por la misma naturaleza de su distribución desigual, contribuyen a generar las inequidades en salud, entre ellos la ineficiente gestión del sistema de salud en los últimos 8 años.

6. EXPERIENCIAS EXITOSAS DE LA DESCENTRALIZACIÓN EN SALUD EN VENEZUELA


Para ilustrar nuestras afirmaciones citamos las experiencias exitosas de descentralización en salud, recogidas en el estudio realizado por el Dr. Marino González que evaluó y comparó la capacidad de respuesta, la eficiencia en el desempeño de los estados descentralizados y no descentralizados, en la ejecución del presupuesto y en el comportamiento de indicadores de atención materno infantil, que fueron en todos los casos favorables a los estados descentralizados. Desde 1990, los estados descentralizados incorporaron mejoras sustantivas en la cobertura y calidad de los servicios y el ritmo de mejoramiento superó claramente, al menos en salud infantil, inmunizaciones, controles y muertes infantiles lo observado en el país en su conjunto. Por otra parte, la organización PROVEA recogió en su Informe Anual sobre el Derecho a la Salud 2004, citando fuentes oficiales, que la metas de ejecución del presupuesto ordinario asignado en salud, fueron cumplidas en su totalidad en los estados descentralizados no así en los estados dependientes de la administración central que solo ejecutaron el 87,53 % en el período 2003-2004. Las investigaciones del Dr. Jorge Díaz Polanco han puesto en evidencia la ineficiencia del gasto en salud al evaluar el impacto del gasto en salud y el comportamiento de la tasa de mortalidad materna en el período previo a la descentralización, al compararlo con el período de descentralización entre 1989 y 1998. Sorprendentemente, el período de la administración del Gobierno de Chávez, entre 1999 y 2005, se caracterizó por un incremento importante en los gastos extraordinarios no presupuestados de salud, alimentados mediante abundantes créditos adicionales y mecanismos parafiscales, poco transparentes, sin embargo, no mostró mejoría en la tasa de mortalidad materna y se acompañó de una mayor ineficiencia que el correspondiente al período previo a la descentralización iniciada en 1990. El período de mayor eficiencia en el gasto en salud relacionado con la reducción de la tasa de mortalidad materna correspondió a los años 1990 a 1998, lapso en donde se impulsó la descentralización.

7.  LA RECENTRALIZACIÓN, UNA DECISIÓN INCONSTITUCIONAL QUE CONDUCIRÁ AL CAOS DE LA SALUD. Sobre la evidencia inobjetable de tales estudios y mediante el análisis comparativo de los sistemas de salud en diversas partes del mundo, consideramos que la recentralización que se intenta imponer desde el ejecutivo nacional, en primer lugar, es contraria al espíritu, letra y razón de la constitución. Supone que se aplicará mediante la imposición de una ley regresiva, que regulará y desarrollará una materia tan importante como el derecho a la salud, sin la suficiente discusión y participación de los ciudadanos, para lo cual el Jefe del Estado hará uso de un decreto presidencial con rango de Ley, amparado en la Ley Habilitante. Consideramos que la  recentralización es una “patología”, una enfermedad reconocida y perniciosa de los Sistemas de Salud, que refleja la falta de voluntad del ejecutivo de compartir poder y responsabilidades con los ciudadanos; por el contrario, concentrará todo el poder a nivel central, le restará capacidad de decisión a las personas y debilitará las organizaciones locales encargadas de la aplicación de la Atención Primaria de Salud. Las consecuencias negativas y la insatisfacción, rápidamente se harán sentir, al distanciar las decisiones oportunas en salud del espacio de actuación de las comunidades, que exigen y exigirán la solución de sus problemas y respuestas efectivas a sus crecientes necesidades de asistencia sanitaria. De concretarse esta decisión presidencial se estaría violando y menoscabando el derecho a la salud garantizado en la Constitución y la ley. El acto dictado sería nulo y los funcionarios públicos que lo ordenen o ejecuten incurrirían en responsabilidad penal, civil y administrativa según los casos, sin que sirvan de excusa órdenes superiores. (Artículo 25 de la CRBV).

8. LAS CONSECUENCIAS NEGATIVAS, AHORA Y DESPUÉS. A los argumentos anteriores se suma, a nuestro parecer, que este es el momento mas inoportuno para tomar una decisión tan compleja, que requiere un acuerdo general, consistente en construir un nuevo “contrato social de la salud”, para lo cual es menester recuperar el tiempo perdido en estos últimos 8 años. No parece que el gobierno esté tomando en cuenta el impacto negativo adicional de esta decisión apresurada e inconsulta, sobre el deplorable estado de las redes de asistencia de los establecimientos públicos de salud, la coexistencia de servicios ineficientes, implementados en un sistema paralelo y autónomo de asistencia, gestionado por la Misión Médica Cubana, no articulado a normas técnicas, planes y políticas del Ministerio de Salud, carente a corto y mediano plazo de sostenibilidad financiera y que ha contribuido negativamente a la fragmentación del sistema y debilitado simultáneamente la red de asistencia pública convencional. Por otro lado, coexiste una red de servicios de asistencia médica privada continuamente amenazados de intervención y colapsados por el flujo de las personas de todos los estratos sociales que no encuentran solución de sus problemas de salud en el sistema de asistencia médica pública y que buscan a cualquier costo resolver sus problemas de salud. Opinamos, que, la recentralización del sistema de salud siguiendo el modelo de un sistema único, autoritario, centralizado, rígido y que excluye la libertad de los ciudadanos para la selección, similar al modelo cubano, agravará aun mas estos problemas y dejará los niveles locales y centrales de gerencia de salud, vacíos de técnicos y a los técnicos en salud vacíos de poder o capacidad de decisión. Los que deban asumir las nuevas responsabilidades centralizadas no estarán preparados para resolver la enorme concentración de funciones directivas, normativas, regulatorias y operativas en forma simultánea. La complejidad geopolítica de la nación, la burocracia centralizada, la corrupción sin control y la ausencia de canales y líneas de gestión autónomas harán ineficiente cualquier disposición emanada desde el centro del poder; en ese modelo de organización vertical, paternalista, carente de modernidad y autocrático. Los funcionarios subalternos de la nueva salud no se atreverán a tomar decisiones, no podrán ejercer su autonomía por miedo o incapacidad, deberán aceptar imposiciones y obedecer ciegamente las órdenes superiores. Para entonces, será tarde para resolver la urgencia de los ingentes problemas sanitarios, las deficiencias en el acceso y la equidad de los servicios, condiciones esenciales para que las políticas generales en salud lleguen efectivamente a los sectores marginados social, económica o culturalmente.

9. LA AUTORIDAD DE LA RAZÓN, LA JUSTICIA Y LA DEMOCRACIA, EL MEJOR CAMINO PARA LA SALUD DEL PAÍS. Creemos firmemente que ha de ser la sociedad entera la que delibere y decida libre y democráticamente sobre el modelo de salud que queremos. Cuando usted Señor Presidente amenaza “Si tengo que ir a tomar el control de un hospital, lo hago con el batallón (de médicos)” para acabar con la descentralización, le explicamos que usted no requiere hacerlo con la fuerza del poder sino mediante la autoridad de la razón.

No se produjo respuesta oficial al documento.

Nuevamente en enero 2008, el mismo grupo de profesionales reiteró su posición de exigir al gobierno nacional el respeto a la descentralización de la salud, ante la aprobación de Decretos Presidenciales destinados a la Creación del Sistema Metropolitano de Salud y luego a la transferencia de los Hospitales del área metropolitana de Caracas al Ministerio del Poder Popular de la Salud. Manifestaron su desacuerdo con la decisión del presidente Chávez de re- centralizar el sistema de salud en el área metropolitana mediante el decreto 5.836 publicado en Gaceta Oficial del 28 de enero de 2008. Concluyen esta nueva declaración afirmando: “Los venezolanos tenemos derecho a discutir y elegir nuestro sistema de salud, ya que se trata de una decisión compleja, que requiere un acuerdo general, que pasa por construir un nuevo “contrato social de la salud”, por lo que no puede ser resultado de una decisión apresurada e inconsulta, amparada en un decreto, sino en los principios constitucionales que garantizan el derecho a la salud”. (4)

Estas últimas decisiones del ejecutivo, puestas en práctica mediante decretos presidenciales, vulneran la Constitución, concentran las decisiones en el poder

central, menoscaban las competencias de los gobiernos estadales y municipales y buscan avanzar en propuestas contrarias a los sistemas de salud modernos, que se basan en una alta participación de las comunidades organizadas en la estrategia de la Atención Primaria de la Salud, razones por las cuales estas propuestas no suficientemente meditadas, están destinadas al fracaso.

Referencias

1. CENTRO LATINOAMERICANO DE ADMINISTRACIÓN PARA EL DESARROLLO (CLAD) (1998). Documentos: una nueva gestión pública para América Latina.


2. Finot, I. “Descentralización en América Latina: teoría y practica” 2001. CEPAL- Serie Gestión Pública N· 12. Instituto Latinoamericano y del Caribe de Planificación Económica y Social (ILPES). Santiago de Chile.

3. Díaz Polanco J y Maingon T (1.999) ¿ A donde nos llevan las políticas de salud? La reforma del sector salud: ¿ un cambio positivo?” 1999. En: Salud, cambio social y política. Perspectivas desde América Latina. Instituto Nacional de Salud Pública. México.

4. Oletta López JF, Walter Valecillos C, Orihuela AR, Pulido P, Bruni Celli B, González M, Riera M, Díaz Polanco J, Moros Ghersi CA, Evans R, Salcedo P. Cartas del Lector. La Re-centralización del Sistema de Salud: desacertada e inconstitucional. Quinto Día. Pág. 6. 15 al 22 de febrero de 2008. Caracas.

5. Diaz Polanco J. “La reforma de Salud de Venezuela- Resven. CENDES. UCV

6. Oletta López JF, Walter Valecillos C, Orihuela AR, Pulido P, Bruni Celli B, González M, Riera M, Díaz Polanco J, Moros Ghersi CA, Evans R, Salcedo P. “Sobre la Re centralización de la salud. A la opinión pública y al presidente de la República” 25 de abril de 2007.