RESUMEN

PRODUCTOS ACADÉMICOS DE LOS EGRESADOS DEL POSTGRADO ESPECIALIZACIÓN GESTIÓN EN SALUD PÚBLICA. INSTITUTO ALTOS ESTUDIOS “DR. ARNOLDO GABALDON”. 2008

Maiqui Flores
Octubre 2009

             En 1998, la Organización Mundial de la Salud, el Banco Mundial y la Fundación Rockefeller, preocupados por la situación sanitaria mundial y con el apoyo inicial de seis países (Canadá, Suecia, Noruega, Suiza, Irlanda y México) crearon en Ginebra el Fondo Global para la Investigación en Salud como una fundación independiente dirigida a promover la investigación en salud en todo el mundo. La fundación dirigida actualmente por un Concejo internacional, considera que si se quiere mejorar la salud mundial se requiere mucha más investigación, y a éste respecto propone generar cambios en los criterios de priorización que hoy se aplica para asignar los recursos en salud, salud que actualmente están descuidadas y fortalecer la investigación en aquellos problemas que más aportan a la carga de la enfermedad y la discapacidad.

            La iniciativa de crear el Foro Global fue el resultado de los análisis realizados por los organismos internacionales a fines de los 90 que mostraron un panorama precario en materia de la investigación en salud. Para el año 2000 los fondos destinados a investigar las políticas y los sistemas de salud eran francamente exiguos y representaban menos del 0,02% del gasto en salud. El problema no se reducía a una financiación insuficiente pues la asignación de los recursos mostraba serias asimetrías reflejando el interés particular de las agencias que financian las investigaciones. Para esta época, los estudios del Foro Global ponían de manifiesto que de los 73 mil millones de USD invertidos anualmente en la investigación en salud al nivel mundial, por parte de los sectores públicos y privados, el 90% se destinaba a resolver problemas en los países desarrollados y menos del 10% a la investigación de los problemas de salud que representan el 90% de la carga mundial de las enfermedades (medios en DALYs), principalmente en países en desarrollo. Los trabajos preparatorios de la Comisión en materia de investigación para el desarrollo pusieron de relieve dicha diferencia, y la denominaron “brecha 10/90”. Esta brecha implica que las enfermedades de alta frecuencia en el mundo, responsables de la mayor carga de la enfermedad y discapacidad, como las infecciones respiratorias, la enfermedad diarreica, las enfermedades cardiovasculares, la salud mental, la tuberculosis, las enfermedades tropicales, las condiciones peri-natales y el VIH/SIDA, reciben relativamente poca atención por parte de las investigaciones.

               Cuatro enfermedades (Leishmaniasis, malaria, tripanosomiasis y tuberculosis) que representan más del 5% de la carga total de las enfermedades en el mundo, reciben paradójicamente menos del 1% de los fondos destinados a investigación. La brecha 10/90 se acompaña también de otros desbalances. Los estudios promovidos en los últimos años por la OMS y el Foro Global muestran que las prioridades en investigación en salud se formulan tradicionalmente en términos de enfermedades y tecnología biomédica y no sobre los determinantes de la salud. Más del 70% de los recursos destinados a investigación se derivan a estudios en medicamentos y tecnología médica mientras el 30% restante se destina a investigación básica y al soporte y evaluación de políticas sanitarias.

                 En éste ultimo campo se observa en los últimos años un aumento en la cantidad y calidad de los estudios sobre relaciones entre la salud de las poblaciones, las desigualdades en las condiciones de vida y el grado de desarrollo. El incremento en el número de investigaciones también se ha dado en relación con los sistemas en los servicios de salud, que pasaron del 0,27% de las publicaciones indexadas en Medline en 1991 al 0,71% en 2000. Sin embargo, esta proporción continua siendo extremadamente baja y se concentra en los países industrializados expresando una inequidad mayor aún que la brecha 10/90. Un estudio que se realizó para la red en 2003 encontró un aumento brusco de las publicaciones relacionadas con políticas y sistemas de salud, notorio desde el comienzo de los 90 y asociado con el tema de las reformas, que disminuye de nuevo a partir de 2000. El análisis de esta tendencia mostró adicionalmente que los intereses de las revistas y editoriales son muy heterogéneos y pudieran estar reflejando los cambios políticos más que incidiendo en ellos. Mostró también que la producción indexada relacionada con las políticas sanitarias se difunde principalmente en publicaciones de tipo biomédico dirigidas a profesionales clínicos y predominante en lengua inglesa. En las condiciones descritas, pede argumentarse que la información publicada por los científicos difícilmente llega a quienes toman las decisiones.

                   El aumento en los estudios interesados por las políticas y los sistemas de salud no han sido homogéneo. Los estudios de la década de los 70 se interesaron especialmente por el problema de las coberturas. A partir de 1978, bajo la influencia de la declaración del Alma Ata y la importancia que esta conferencia concedía a la investigación, hubo un resurgimiento de las publicaciones interesadas en los sistemas de servicios de salud y su financiación. Desde 1987, y bajo la influencia del Banco Mundial, el interés de las investigaciones se centró en las reforma, la organización de los servicios y su financiación. Llama la atención el escaso interés de las publicaciones por los asuntos de equidad, los determinantes de la salud y los derechos sociales en éste campo.

                   La brecha en la gestión social del conocimiento se expande también a la disponibilidad de recursos para la investigación. Los países industrializados cuentan con casi tres veces más investigadores que los países pobres, hacen más inversión propia en investigación, tienen seis veces más computadoras por institución, están mejor conectados a la WEB y generan un mayor numero de publicaciones por año en relación con los sistemas de salud, y aunque los países pobres han aumentado su producción la brecha sigue siendo muy amplia. El Foro Global muestra que existe inequidad en el conocimiento que se publica, cuando más del 90% de las publicaciones de investigación en salud provienen de investigadores de países centrales (primer mundo). La brecha 10/90 y el conjunto de inequidades que la rodean, constituyen por si mismas una seria preocupación que debería mover a nuestros gobernantes hacia otras formas de conducir la investigación. Sin embargo el problema no es sólo del ámbito político y una pregunta que se debe hacer desde la academia en relación a la investigación, es hasta dónde podemos confiar en que los estudios y conocimientos que generamos inciden de alguna manera en las decisiones políticas que afectan la salud. En otras palabras, quienes trabajan desde la academia deberían preguntarse seriamente...¿sirven para algo las investigaciones?

                    Los analistas de política aceptan con cautela la capacidad de las investigaciones para influenciar las políticas públicas, por considerar que éstas últimas son el resultado de procesos complejos de interacción política, donde la lógica académica y la evidencia científica sucumben ante la fuerza de los intereses predominantes en la organización social, y que su formulación y aplicación obedecen más a procesos de conflicto y negociación entre grupos con intereses diferentes, que a criterios de tipo técnico o científico. Adicionalmente, los mismos artífices pueden serlo sin ser consciente de ello, ni sentirse obligados a tener en cuenta las investigaciones al momento de tomar sus decisiones. Aquellos analistas que confían en la influencia de la investigación sobre el proceso político, consideran que el valor de los estudios pudiera relacionarse con su capacidad para facilitar y racionalizar la toma de decisiones, y generar cambios socialmente benéficos, y llama la atención sobre la necesidad de fortalecer la investigación al interior del proceso de gestión de las políticas.

                    Los trabajos de Bronfman han puesto en evidencia que entre la investigación y la toma de decisiones existe otra brecha, compleja y difícil de salvar, e identifican varios aspectos que juegan un papel fundamental como factores críticos de éxito. Para Bronfman, el tema central de las investigaciones influye de manera importante en su uso potencial, y el interés de los investigadores por aproximar sus preguntas de investigación a las necesidades prioritarias y a la agenda política, contribuyen al aprovechamiento de los estudios. De esta observación se desprende que los investigadores pueden contribuir a mejorar el valor y la importancia de sus estudios en la medida en que se interesen más por los problemas prioritarios para la gente y los adopten como objeto de su análisis.

                    Otro factor crítico del éxito de las investigaciones se refiere a los métodos utilizados por los investigadores para realizar y presentar sus estudios. A menudo el lenguaje y las técnicas utilizadas por los académicos para dar cuenta de sus hallazgos son extremadamente complejos para la gente y con frecuencia ininteligibles para los políticos y tomadores de decisiones. Los investigadores investigan más para publicar en revistas extranjeras que para las personas afectadas por los problemas estudiados. A éste respecto ya se ha descrito que privilegiar el rigor metodológico, e insistir en separar la investigación del proceso político, son prácticas que pueden bloquear más que contribuir al desarrollo de la investigación en políticas públicas. Lo anterior no implica que se descuide la rigurosidad de los métodos, pues también este es un factor crítico de éxito para los estudios, máxime cuando en contextos controversiales los intereses contrarios al estudio se encargaran de desacreditarlo; en éste caso el argumento técnico debe ser aun más contundente, pues no solo se enfrentará con la contra-argumentación de los científicos sino también de los políticos y los medios.

                    Un último factor critico que se debe someter a consideración se refiere a los mutuos estereotipos que existen entre los investigadores y los políticos, un caso que ha sido bien estudiado por Bronfman y su grupo. Los investigadores suelen ver a los políticos como seres esencialmente corruptos, incapaces de comprender los argumentos de la ciencia y por lo mismo seres de segunda; la política, por su parte se asume como una actividad turbia en la que un científico serio no debe involucrarse. Desde su propia frontera, los políticos suelen percibir a los científicos como personas extremadamente rígidas, incapaces de ajustarse al mundo real, que dan respuestas a preguntas que nadie les ha pedido y ofrecen resultados cuando ya el problema se ha resuelto. La ciencia, por su parte, se percibe como un lenguaje incomprensible cada vez más lejano a los problemas reales de la sociedad. En éste contexto de distanciamiento y mutua desconfianza es bien difícil que investigadores y tomadores de decisiones lleguen a acuerdos socialmente productivos. Los factores analizados ayudan a comprender por qué se debe tener una actitud realista frente al asunto. Las investigaciones pueden ayudar a mejorar las políticas pero lograrlo no será fácil.

REFERENCIA BIBLIOGRAFICA ·

Mario Roreve. Gestión de Calidad de los Postgrados en Salud Pública: adecuación critica en un mundo de cambio OPS Washington (2004). ·

José Daniel González y Col. Retos de la investigación en salud Pública hoy. IAESP Maracay Venezuela 2007 ·

Carles Munaner. Aprender a a mirar la salud .IAESP Maracay Venezuela 2005

Amarilis Mujica

Ideas Iniciales

Nos encontramos nuevamente, ante una de las crisis periódicas de la Atención Sanitaria de nuestro Sistema Público Nacional de Salud (SPNS), que de una u otra manera provoca la salida de un ministro, con ello se “personifica” la crisis, lo que desvía la atención hacia el verdadero foco de la crisis del SPNS, que es una crisis gramsciana, no termina de morir el sistema de salud de la IV República, pero tampoco termina de nacer el sistema de salud de la V República que requiere la construcción del socialismo del siglo XXI.

Esta nueva crisis, puede ser la oportunidad para que de una vez por todas, se inicie la unificación del Ministerio del Poder Popular para la Salud y por lo menos el Instituto Venezolano de los Seguros Sociales (IVSS), que la nueva institucionalidad en Seguridad Social contempla la Constitución de la República Bolivariana de Venezuela (CRBV) y el artículo 125 de la Ley Orgánica del Sistema de Seguridad Social, que establece que, “todas las instituciones prestadoras de servicios públicos de salud, deberán integrarse progresivamente dentro de un lapso no mayor de 10 años en el SPNS”, de ese lapso ya casi han transcurrido 7 años, por lo que nos quedan solo tres años, para lograr la mencionada integración.

Las reflexiones que a continuación comparto, tienen la intención de generar un debate, que ponga en blanco y negro de manera clara y precisa, nuestro actual SPNS, que le permitan al nuevo ministro, desarrollar acciones con la finalidad de lograr una gestión en salud, eficiente, efectiva, transparente y transformadora.

Creemos que es necesario debatir, pero simultáneamente accionar estratégicamente, desde lo Político Ideológico, lo Científico Técnico y lo Ético Moral, hemos llegado al umbral de la celebre invitación de Don Simón Rodríguez: “Inventamos o erramos”, tenemos que atrevernos, porque el camino y la lucha es larga y debemos comenzar ya.

El Sistema Público Nacional de Salud

El nacimiento de la Clínica es anterior al de la Salud Pública en la historia de la humanidad y ello se debe a que el hombre primitivo fue nómada, y en ese andar por el mundo, al enfermarse, herirse o accidentarse, necesitó a alguien que lo atendiera y consolara en su sufrimiento, de igual manera al alcanzar el hombre la bipedestación junto a los muchos beneficios de ésta, también trajo inconvenientes al  momento del parto, ameritando la participación de otras personas, para su atención y los cuidados de las crías, las hembras de las bandas de hombres prehistóricos,

“Las hembras era también recolectoras y por ello capaces de perfeccionar la capacidad instintiva de utilizar hierbas medicinales que muchas especies animales comparten. Así pues, podría haberse producido cierta dedicación especializada al cuidado de enfermos por parte de algunas mujeres en las bandas prehistóricas, incluso antes de que se desarrollaran el chamanismo y la brujería.

En cambio, los antecedentes de la salud pública tienen que ver con los primeros asentamientos estables de poblaciones humanas que, hace unos diez mil años, empezaron a congregar a centenares y miles de personas, lo que hace imprescindible construir almacenes de alimentos que deben conservarse algún tiempo y, sobre todo, abastecerse de agua y eliminar los residuos.

Si bien la relación entre tales actividades y las enfermedades no era obvia, resultaban imprescindibles para la supervivencia y desde luego para la calidad de vida de los moradores.

A pesar del carácter individual de su ejercicio la práctica primitiva de la medicina debió ser una más de las aportaciones de los miembros del grupo a la vida comunitaria. Una actividad integrada en la unidad de clan, el único ámbito en el que era posible sobrevivir y reproducirse. Sin embargo, la dimensión colectiva de las actividades de saneamiento, necesaria para mantener la viabilidad de las primeras ciudades, implica un grado mayor de complejidad, acorde con las nuevas características que empiezan a adoptar las sociedades humanas y que nunca abandonarán totalmente. Hasta el punto que la opción urbana se ha impuesto finalmente como la organización social predominante”.

Los griegos con Hipócrates a la cabeza hicieron grandes aportes a la Clínica.

Los romanos hicieron un aporte invalorable a la salud pública de la humanidad, de actual vigencia, al inventar el acueducto, quizás la primera gran acción de salud pública porque se sustenta en un enfoque poblacional, es decir, para beneficio de todos.

En la larga historia por siglos del desarrollo de la humanidad, continuó la separación entre la Clínica y la Salud Pública, caminos paralelos, sin encontrarse y articularse.

Dicha separación se fue acentuando, en la medida en que la medicina fue avanzando con el descubrimiento primero de los microorganismos patógenos, la aparición de la penicilina y todo el avance en descubrimiento de principios activos para el tratamiento del sufrimiento humano y las enfermedades, procedimientos diagnósticos y terapéuticos, que tanto beneficio han traído a la humanidad, pero también han añadido un enorme costo  para restituir la salud.

El avance de la Salud Pública ha sido más lento, tímido y menos dramático y aparatoso, en el siglo XIX, se introdujo las “matemáticas médicas”, la estadística, para medir y contar la enfermedad, la aplicación de medidas preventivas como la cuarentena, luego la aparición de las vacunas, por tan solo mencionar algunas, de inmenso beneficio ya no para las poblaciones enfermas, sino para las poblaciones sanas, acciones, de bajo costo, de largo alcance en cuanto a beneficios y menos dramáticas y espectaculares que las acciones clínicas y de menos lucro para el capital, por supuesto.

Luego de la Segunda Guerra Mundial, los países integrantes del sistema de Naciones Unidas, se empezaron a preocupar por la unificación de acciones de Atención Sanitaria y de Salud Publica, desde entonces se comienza a hablar de Sistemas Públicos de Salud, integrados  por la Atención Sanitaria y los Programas de Salud Pública, más sin embargo, el divorcio de estos dos componentes ha continuado, por la falta de “equidad financiera” entre la Atención Sanitaria y Los Programas de Salud Pública, que privilegian al primero en detrimento del segundo, situación no superada, a pesar del avance de la Salud Pública, luego de la Carta de Ottawa de 1.986, sobre Promoción de Salud como calidad de vida, para muchos autores y expertos, la Nueva Salud Pública, y que entiende la salud como determinada socialmente, para lo cual es necesaria la formulación de Políticas Públicas de Salud, léase política sectorial responsabilidad de los Ministerios de Salud y la formulación Políticas Públicas Saludables (Seguridad Social), que apuntan hacia los determinantes sociales de la salud, política intersectorial que involucra a los Ministerios de Educación, Trabajo, Alimentación, Vivienda, Deporte y Recreación entre otros.

Las crisis periódicas que presentan en nuestro sistema de salud, tiene en parte que ver con el divorcio y desequilibrio financiero anteriormente señalado, conformando desde el punto de vista estructural, una Crisis de Sustentabilidad del Sistema Público Nacional de Salud a saber: Crisis de sustentabilidad política: Déficit de gobernabilidad del sistema. Crisis de sustentabilidad social: Baja capacidad resolutiva y  de respuesta a las expectativas y demandas de la ciudadanía, y Crisis de Sustentabilidad Económica: Crisis de producción de vacunas, medicamentos, equipos diagnósticos y terapéuticos e insumos para el sistema, lo que abordaremos luego con más extensión.

A continuación enumeraremos las características más resaltantes del SPNS en la IV República y en la V República:

Sistema Público de Salud en la IV República

Centrado en la enfermedad y lo asistencial.

La Salud concebida como una mercancía.

Gran debilidad en lo promocional y preventivo en el proceso salud/enfermedad

Predominio del Modelo Médico Hegemónico.

Sistema de Salud fragmentado.

Deuda social en salud acumulada.

Las acciones sanitarias poco coordinadas y articuladas a la Política Social y a las Instituciones Públicas y Comunitarias.

Sistema Público Nacional de Salud en la V República

Misión Barrio Adentro sustentada en Atención Primaria en Salud.

Salud como derecho humano, constitucional y valor social.

Persiste debilidad en lo promocional y preventivo en el proceso salud/enfermedad

Inicio de una Nueva Organización y Modelo de Salud Colectiva.

Sistema de Salud paralelos: Sistema Tradicional de Atención Sanitaria y Barrio Adentro.

Disminución deuda social en salud.

Persiste la poca  articulación de las acciones de salud con la Política Social y las Instituciones Públicas y Comunitarias.

De lo anterior se desprende, que estamos en un momento de transición y crisis, es decir, de peligro y oportunidad para nuestro SPNS, el éxito o el fracaso dependerá de las decisiones y el camino que tomemos, estamos en una crisis gramsciana, “lo viejo no termina de morir y lo nuevo no termina de nacer”.

Mayo 2008

La salud ha sido considerada durante siglos un preciado bien, ella ha sido representada como el regalo de los dioses, confirmación de rectos procederes, su pérdida signo de pecado y de castigo. La producción conocimientos del proceso salud-enfermedad es epocal, ha estado marcada por un saber y un conocer históricamente determinado, vinculada con las diferentes teorías sociales que se han desarrollado a lo largo de la historia y con los intereses de las clases que han ejercido el poder.

 

Su evolución no puede ser estructurada en forma lineal, todo lo contrario, es un proceso dinámico y complejo donde se dan cita todos los órdenes y rupturas posibles, en un bucle dialéctico en el cual los cambios de pensamientos son el producto de la falta de respuestas en el paradigma reinante, dando paso al nacimiento de una nueva forma de pensar que bebe de la anterior, puesto que la subsume, generando una diferente a la ya existente.

 

Este ensayo intenta precisar como ha evolucionado la producción del conocimiento sobre el proceso salud-enfermedad y la medicina, visto a través de las diferentes formaciones epistémicas. Mirada que rastrea las discursividades reinantes desde el orden de los dioses hasta el signo de los códigos y la incertidumbre. Esta forma de concebir el proceso dentro del marco de la forma predominante de pensamiento determina, el modelo de atención con los responsables de la curación del enfermo y el arsenal terapéutico de que disponía.

 

Precisar los cambios teórico - epistemológicos que se generaron en las distintas épocas, en cuanto a la construcción del proceso salud-enfermedad y la medicina misma, son insumos valiosos para comprender el por qué del estado actual de la salud y servirán de base para las estrategias que se planteen en esta área.

 

Las prácticas terapéuticas datan aproximadamente de unos 20 mil años antes de que existiera el hombre Cromagnon, desde la época prehistórica han existido dichas prácticas, evidenciadas con los hallazgos de fósiles con fracturas consolidadas en vivo1. Con anterioridad a los 500 años a. de Cristo, en las tribus existía la creencia de que la enfermedad era causada por espíritus malignos, fuerzas hechiceras de la naturaleza o era un castigo de los dioses, por transgredir lo prohibido2. La curación se centraba en restaurar el equilibrio de las fuerzas espirituales, a través de respuestas mágico religiosas, dadas por curanderos o chamanes y  la base de los conocimientos que se produjeron eran el empirismo, la intuición y lo mágico religioso.

 

Posteriormente, 4000 años a. De Cristo se crean las primeras civilizaciones (Babilonia, Sumerios, Asirios, entre otras), emerge Mesopotamia como la primera civilización urbana. En los imperios el proceso salud-enfermedad se centró en el poder de los astros, por ello utilizaban la medicina teúrgica, aritmética y empírica. Ya para el momento los médicos eran considerados personas de la casta del poder  mientras que los cirujanos eran considerados como parte de la clase baja.

 

Grecia (siglos V y VI a. de Cristo) fue una de las sociedades antiguas que mas aportes efectuó a la producción de conocimientos en el proceso salud-enfermedad, en esta se inició una nueva medicina considera el arte o saber natural y la primera de todas las ciencias3.

 

Uno de sus principales representantes fue Hipócrates, quien en su obra “Colección Hipocrática” de 72 libros sentó las bases de la medicina moderna, además de ser el primero en establecer las reglas para determinar los fenómenos patológicos. El saber Hipocrático plantea que el hombre es una réplica del universo, considerándolo un todo unitario donde se conjugan razón y naturaleza para explicar las enfermedades, asimismo, a través del Corpus Hipocraticum plantea la necesidad de acercar la medicina a la naturaleza, porque las enfermedades eran causadas por problemas que provenían de ésta4.

 

Hipócrates además aportó el “Juramento Hipocrático” donde se plantean los conocimientos básicos de la ética médica (el deber ser de dicha profesión), contribuciones que aún tienen vigencia. Para la sociedad griega el cuerpo era sagrado y la preservación de la vida humana en excelentes condiciones de salud era valorada y apreciada, razón por la que en el juramento se le prohíbe al médico interrumpir esa condición de salud, a través de la práctica de la cirugía o el aborto, entre otras.

 

Se creó la gran escuela de Hipócrates, donde se da inicio al ejercicio de la práctica médica científica. Se da la jerarquización profesional del médico, a través de la especialización y se inicia el registro de los datos de las enfermedades en historias clínicas.

 

La organización del cuerpo médico griego, fue similar a la contemporánea, existían los médicos privados y públicos. “Los primeros atendían a la aristocracia griega (clase privilegiada), mientras que los segundos estaban en las grandes ciudades, empleados por su gran prestigio y la supuesta conmoción social con los mas necesitados”. En general los médicos preferían atender a las clases adineradas, que a los pobres, debido a que éstas aportaban mayores ganancias. Los pobres pocas veces recibían una atención de calidad porque la práctica médica en ellos la ejercían los ayudantes del médico; revelándose así que desde los inicios de la práctica médica occidental existieron dos vertientes, una de gran calidad y oportunidad para las clases adineradas y la versión resumida (para los mas pobres), de baja calidad practicada por los ayudantes del médico3.

 

En este sentido, Platón (otro gran intelectual de la época) en su obra “La República”, sitúa al médico como agente de Estado y desarrollando el tratado de la medicina política, donde describe el papel del médico en la sociedad. La vigencia del discurso de Platón se centra en el doble discurso del médico, quien está comprometido consigo mismo y con el paciente; discusión en el cual se ha avanzado muy poco actualmente5

 

 Al respecto, Aristóteles realizó valiosas contribuciones, una de las mas importantes fue el desarrollo de la teoría de las tres almas: Vegetativa, animal y racional; la primera como la capacidad que tiene el hombre para alimentarse por sí mismo, la segunda le permitía al hombre desarrollar su sensibilidad para responder al medio ambiente y la tercera le proporcionaba al hombre la capacidad de entendimiento3. Para Aristóteles el método experimental no era desconocido, él trató de documentar los datos de la experiencia que desarrollaba; por ello que se afirma que en Grecia la medicina se constituye como ciencia, creándose la escuela médica basada en escrituras Aristotélicas, manteniéndose hasta el siglo XIX algunas de las prácticas médicas que allí se impartían.

 

4. Roma inicios de la sanidad pública:

En el Imperio Romano se mantuvieron algunas tradiciones Hipocráticas y Aristotélicas. Uno de sus mayores aportes fue la codificación, compilación y organización del conocimiento anterior con la finalidad de conservarlo; a pesar de que algunas doctrinas de las ya existentes eran rechazadas por no estar acorde con los ideales del momento.

 

La medicina se basó en los aportes del famoso médico Galeno de Pérgamo, uno de los mas importantes pensadores de la época, quien practicó la disección de animales (cerdos y monos – porque el cuerpo humano seguía siendo considerado como sagrado), para descubrir los nervios craneales y la anatomía del cerebro, además de  estudios efectuados al sistema nervioso simpático.

 

Los sacerdotes retoman el poder y con ello la administración de la medicina, privando la creencia de que la enfermedad es un castigo de los Dioses. En consecuencia, se da una mezcla de pensamientos retomando fuerza la medicina teúrgica, mientras que los conocimientos dejados por la civilización griega, seguía vigentes pero no con la misma fortaleza.

 

La mayor contribución del Imperio Romano fue la sanidad pública o la higiene pública, se “construyeron cloacas, acueductos, disposiciones legales de limpieza obligatoria de las calles, baños públicos y privados, entre otros. Asimismo, se elaboraron leyes para proteger a la ciudadanía de una práctica médica insatisfactoria”3.

 

Se organizó la práctica médica con especial interés en los hospitales y en la higiene. Para la constitución de los hospitales, se tomó de modelo la estructura existente en la organización militar, la cual contaba con personal médico para atender a los soldados en las guerras; se trasladó dicha estructura a la vida civil. La mayoría de las ciudades desde el año 200 después de Cristo, tenían un hospital donde se les daba asistencia gratuita a los mas pobres.

 

Debido a las siguientes causas: Desorganización social, corrupción, epidemias, pobreza, población ociosa, entre otras; entra en decadencia el Imperio Romano y toma auge el cristianismo.

 

Durante el cristianismo el proceso salud-enfermedad y la medicina se tornan religiosos; quien sanaba era Cristo y por lo tanto la curación venía dada por la fe en él, la enfermedad era un castigo de Dios o una prueba de éste para llegar al reino divino, la curación para mantener la salud dependerán de la oración y del privilegio de Dios. El ayuno se consideraba una terapia médica para la restitución de la salud fundamental, inclusive por encima de los remedios. Obviamente ante ese panorama la medicina racional desarrollada por los griegos tiende a declinar, se traspasa completamente el ejercicio de la medicina a los sacerdotes, por ser considerado una obra de caridad.

 

Al caer el Imperio Romano se forman los feudos donde el absoluto poder lo tiene la iglesia, institución que impulsa un cambio radical en la mirada hacia el proceso salud-enfermedad; afirmando que el mismo era consecuencia de la forma como se comportaba el hombre frente a los mandamientos. La enfermedad para muchos era considerada un fenómeno sobrenatural.

 

En consecuencia, las ciencias (entre ellas la medicina), se inclinaron a favor del escolasticismo dogmático, religioso. Durante esta etapa se da un conflicto entre los dos paradigmas imperantes, uno afirmaba que la verdad podía ser determinada por premisas aceptadas por la vía religiosa y el otro defendía que la verdad solamente podía inferirse a partir de la evidencia fundamentada en la observación. El dogmatismo religioso, poder imperante influyó mucho en la práctica y organización médica, dejando de lado las medidas de higiene pública aplicadas en el Imperio Romano3.

 

En la Europa Feudal (entre los siglos V y X) se practicaba una mezcla de medicina empírica, mágico–religiosa, técnica. Durante la Baja Edad Media (siglo X), persistía una mezcla de ideas cristianas y paganas; por ende la salud era un regalo de los dioses. Ya para el siglo XIII en la denominada Edad Media Alta, el ejercicio de la medicina era monacal, porque se daba por caridad y amor al prójimo, la practicaban los monjes a través de los hospitales; fue la única ciencia que se les permitió a los clérigos ejercer; prohibiéndoles la práctica quirúrgica. La cirugía en la etapa medieval era ejercida por las clases mas bajas (barberos, artesanos, cirujanos), quienes además de ser barberos curaban las heridas y realizaban tratamientos quirúrgicos3.

 

Es importante destacar, que el sistema hospitalario fue tomado por personal en su mayoría de órdenes religiosas, su atención fue considerada bastante aceptable, a pesar que la mayoría de los monjes no tenían los conocimientos científicos. Se fundaron algunos hospitales y en el siglo XII en Palermo (Italia) se crean por primera vez los estudios universitarios en medicina; donde se impartían los conocimientos desarrollados por Hipócrates, Aristóteles y Galeno, pero omitiendo métodos de investigación y observación.

 

En la Edad Media los brotes de epidemias, obligaron a los clérigos a retomar las medidas de salud pública, entre ellas: Controles públicos, control de pestes y vigilancia social. Se describieron las grandes epidemias, entre ellas: Viruela, lepra y tifus. Para la vigilancia de las epidemias se asumieron prácticas actualmente vigentes; se interesaron por ciertos acontecimientos del pasado de las víctimas y para ello desarrollaron las historias clínicas. Asimismo, se utilizó la cuarentena como medida preventiva para evitar la expansión de la epidemia; ya que señalaron que la enfermedad era contagiosa. No se llegaron a determinar los medios de transmisión de persona a persona5.

 

 

 

V. MODERNIDAD

 

Contexto social (del siglo XV al XVIII):

 

Entre los siglos XV y XVIII se inició un proceso de transformación epistemológica que marcó el desarrollo de las sociedades; se comenzó a gestar a finales de la Edad Media la Modernidad, como parte del acelerado desarrollo del comercio, la industria y las ciudades. El modo de producción feudal había entrado en crisis con el aumento sustancial en la producción de mercancías para la venta, se emprendió la sustitución de los pagos en dinero, en vez de los pagos a través de los servicios forzados que establecía la economía feudal, fue el tránsito del Feudalismo al Capitalismo.

 

La ciencia jugó un papel fundamental en este proceso de transformación social complicado, porque los cambios e innovaciones en la técnica impulsaron la ciencia y a su vez ésta originó nuevos cambios técnicos. Sin embargo, los cambios en las ideas científicas en esta etapa, tuvieron un impacto mayor en la política y la religión, transformaciones que condujeron a una Revolución Científica que desmontó la producción de conocimientos generada por los griegos. La nueva imagen de un mundo cualitativo, atómico y secular, sustituyó la visión antigua limitada heredada de los griegos y aceptada por los musulmanes y cristianos. El universo jerárquico de Aristóteles dio paso al mundo mecánico de Newton. La nueva ciencia procedía de los antiguos, siguieron sus métodos y los hombres de ésta nueva época fueron capaces de derrumbar sus ideas y superar sus conquistas.

 

Cabe destacar, que la Revolución Científica de la modernidad no constituyó una ruptura repentina y violenta de la visón anterior, de hecho necesitó mas de dos siglos para su desarrollo y el proceso nada tuvo de lineal; todo lo contrario fue dialéctico donde la interacción de múltiples factores (uso de las matemáticas, método experimental, existencia de condiciones sociales, materiales y formales) fue fundamental. La unificación de la ciencia, la tecnología y la técnica, fue el fruto de un largo y paciente proceso que se inició en los siglos XV y XVI producto del trabajo mutuo de sabios, artesanos y artistas; permitiendo el surgimiento de ese saber denominado hoy “ciencia” 3.

 

La necesidad de divulgar los resultados científicos, propició la fundación de decenas de academias y sociedades científicas en diversas partes de Europa; dichas sociedades convirtieron a la ciencia en una institución y en toda una autoridad para aprobar o excluir trabajos (sobre descartar aquellos con ideas innovadoras y revolucionarias).

 

2. Concepciones de salud, enfermedad y medicina (del siglo XV al XVII).

Con el fin de la Edad Media florece en Italia la filosofía del mecanicismo, paradigma que considera a la naturaleza un mundo matemático y por lo tanto la ciencia se basa en procedimientos cuantitativos, estructurales y matemáticos, para alcanzar el conocimiento del cosmos.

 

Descartes plantea la razón como único medio básico para conocer, con su legado “pienso luego existo”, para él la medicina se basaba en un mecanismo, el cuerpo del hombre estaba compuesto de piezas y partes, que lo constituían como una máquina iatromecánica.

 

Para la medicina el Renacimiento es una etapa transitoria entre el mundo medieval y el mundo moderno; durante el cual la postura dogmática cedió paso a la experimentación y la observación (como lógicas del razonamiento). Durante este período las facultades y universidades italianas atacan el oscurantismo y la esterilidad, desarrollando estudios biológicos centrados en el saber médico. Nuevamente el cuerpo humano es objeto de exploración y se explica como una máquina compleja.

 

Aparecen la anatomía, fisiología y la patología moderna bajo criterios de observación y experimentación que empezaron a fracturar la tradición mágica autoridad clásica, para asumir otro carácter, se progresó en cuanto a la clínica, pero sin la debida organización y clasificación.

 

Concepción organicista:

Bajo la concepción organicista la enfermedad se consideraba “una alteración morbosa de las fuerzas en cuya virtud se producen la vida del organismo y los diversos procesos que lo integran”. Su principal exponente fue Van Helmont quien formuló que la enfermedad era un huésped desconocido procedente de su respectiva semilla, el cual una vez dentro del organismo crece y se desarrolla. Helmont estableció una concepción etiológica de las enfermedades, donde la influencia de las causas exteriores predominaban en las enfermedades. Asimismo inició el diagnóstico clínico de las enfermedades, siendo sus aportes la base de muchos especialistas para avanzar en la etiología, anatomía patológica moderna y la concepción bioquímica de la enfermedad3.

 

Empirismo racionalizado:

El empirismo racionalizado se sustenta en los hallazgos planeados o no de nuevas realidades, sin que el individuo pensara en producir explicaciones con un designo racional o teórico. A través del uso de las disecciones anatómicas, del examen de la vida anímica, se descubren hechos que giran en torno a la pura experiencia. El empirismo médico racionalizado creó las bases de la ciencia médica vigentes en la actualidad (anatomía, fisiología y patología). Asimismo, “se mejoraron las descripciones de las enfermedades y la historia clínica, dándole mayor énfasis a la individualización del relato y a la descripción de la enfermedad”3.

 

 

3. Siglos XVIII y XIX.

 

La etapa de formación del mundo moderno y del establecimiento de la ciencia como hecho inherente a la industrialización se produce entre los siglos XIII y XIX. El siglo XVIII fu denominado el siglo del “Despotismo”, en el cual reinó el método experimental y la filosofía de la ilustración, se dio la caída de la monarquía, guerras entre Reyes y el surgimiento pleno de la burguesía y los Estados Europeos. Lo hechos mas resaltantes del siglo XVIII fueron: Independencia de los EEUU, Revolución Francesa, inicio de la era industrial, entre otros.

 

La Revolución Industrial producto del crecimiento del sistema económico capitalista, dio paso al dominio de los sectores financieros y de la industria pesada. El maquinismo desplazaba la trabajo manual, promoviéndose el invento para perfeccionar la industria textil; se construyeron medios de comunicación (locomotora, máquina propulsora a vapor, etc.), así como los medios de comunicación que contribuyeron al fomento del comercio interior y exterior. Se desarrollaron las siguientes áreas: electricidad, química, física, acústica.

 

En este período se trabajó para consolidar el saber médico, produciéndose numerosos descubrimientos entre ellos: La inseminación artificial (Spallozoni), la medición de la presión sanguínea (Hales), la localización de las causas de las enfermedades en los sitios de alteración de los órganos (Morgagni), la descripción de 21 tejidos a través de la anatomía patológica (Bichat), progresos en cirugía (Hunter, Chopart y Desault), desarrollo del termómetro clínico y el fórceps, la vacunación contra la viruela (Edward Jenner).

 

Sin embargo, los medios terapéuticos y el concepto de enfermedad, no tuvieron el mismo desarrollo científico, entre otras razones porque el personal médico no podía aplicar los nuevos conocimientos, manteniendo las viejas prácticas terapéuticas las cuales daban pocos resultados. El acto médico era visto como un medio para que el médico desarrollara sus sentidos corporales (observando y experimentando). Los médicos se organizaban en cofradías, se dieron disputas entre médicos y cirujanos.

 

En el siglo XIX se da “el desarrollo de la soberanía nacional o nación, una nueva concepción del poder político, expansión capitalista y triunfo total de la burguesía”3. Aparece el romanticismo como expresión del sentimentalismo y la nostalgia del medioevo con diferentes variantes y se expresó a través del arte, la música, la filosofía y la escritura; éste rechazó el mecanicismo y planteó el racionalismo ilustrado, basado en la intuición y en la fantasía creadora como fuerza de la naturaleza. Dentro de los elementos de acción seculizadora en los altos niveles intelectuales de la población, destacaron: El liberalismo político, la naturaleza y el marxismo. Las teorías que predominaron el evolucionismo, el positivismo y la dialéctica.

 

Por otro lado, el positivismo planteaba la subordinación de la imaginación a la observación, de la razón a los hechos, donde la predicción facilitaría el control social, objetivo primordial y exclusivo de esta doctrina. Su lema totalitario es predecir para controlar, su máximo defensor fue Augusto Comte.

 

Para la concepción dialéctica “la realidad social de la naturaleza y de la ciencia natural humana, son expresiones idénticas”3. La sociedad produce al hombre, en cuanto ésta es producida por él. Sus principales ponente Carlos Marx y Engels. Marx planteó como filosofía del marxismo al materialismo y asumió la dialéctica como la doctrina del desarrollo mas completa y profunda.

 

En este contexto se desarrollaron vertiginosamente avances en la concepción de la salud, las áreas mas desarrolladas bajo la concepción positivista (observación y medición) fueron: Anatomía, fisiología e histología. En París se desarrollan escuelas, entre ellas Bichat, donde a través de la mirada clínica se determina que las enfermedades son el producto de la alternación de tejidos5, aparecen las especialidades médicas, cayéndose en un reduccionismo en el que todos los elementos de una situación compleja se pueden entender, al reducirlo a sus partes constituyentes. Una de las consecuencias, ha sido la fragmentación de las disciplinas académicas y de nuestra forma de pensar; impactando de modo negativo en la formación de un espíritu crítico, en las generaciones que pasan por las aulas6; con claras limitaciones intelectuales y operativas del médico.

 

“El espacio médico es un espacio de poder, el médico era visto como el portador de la verdad y la medicina en este nuevo orden societal es ubicada como una profesión liberal independiente, donde la política no ejercía ninguna influencia y la fortuna dependía del sentido comercial derivado del ejercicio profesional”3. En consecuencia el individuo es visto como propiedad privada, disociándose enfermo de enfermedad.

 

El hospital se organiza en torno al enfermo, se aceptaban sólo los curables, excluidos pobres, ancianos e incurables; luego se transforman en lugares públicos autónomos donde se le podía prestar atención médica a los enfermos de paso. Posteriormente se crea el primer hospital con criterios clínicos, los enfermos se distribuían en pabellones de acuerdo a la enfermedad que presentaban.

 

4. Siglo XX.

 

Neoliberalismo: Hegemonía Mundial de un Modelo

Desde finales de la segunda guerra mundial hasta inicios de la década de los años setenta, se inició un período de marcada y prolongada recesión, caracterizada por el descenso del crecimiento económico, aumento del desempleo y sobretodo caída de la tasa de ganancias. Dichos acontecimientos impulsaron la expansión del capitalismo en el mundo, que además del carácter mercantil también incursionó en las esferas política, social e ideológica. A partir de los años setenta, surge el Neoliberalismo como un conjunto de medidas económicas y programas de orden socio-político, propuesto en 1972 por el economista norteamericano Milton Friedman0, quien presentó un conjunto de recomendaciones como salida a la crisis financiera y dirigidas a la creación de condiciones para la total movilización internacional del capital.  Cabe destacar, que las medidas económicas adoptadas para favorecer la libre circulación del capital fueron: a)Apertura del mercado sin control, b) Desregularización o eliminación de toda regla para el capital extranjero, c) Privatización de las empresas del estado y de las instituciones que prestaban servicios sociales (salud, educación, fondo de pensiones y vivienda, entre otros), d) Lucha contra la inflación y, e) Flexibilidad en el plano laboral”0.

 

Esta nueva fase de cambios ocurridos en el proceso de producción mundial, durante la evolución del modelo económico en la historia contemporánea, significó un proceso de reorganización integral de la sociedad basada en los principios del libre mercado y el individualismo

 

Las políticas del modelo neoliberal han conducido al aumento de los niveles de pobreza, particularmente la miseria absoluta, desempleo masivo, destrucción del medio ambiente y disolución social. La crisis alrededor del mundo ha sido más profunda y cerca de 100 países la han sufrido, regiones enteras han sido afectadas, y peor aún, continentes.

 

Esencialmente, estas reformas se sustentaron en la disminución de las funciones y el tamaño del Estado, mediante procesos de privatización de empresas públicas, y en la apertura de los servicios públicos a la racionalidad del mercado, incluyendo salud, educación, seguridad y transporte, entre otros servicios básicos.

 

El principal fracaso de las reformas neoliberales fue el incumplimiento de las metas para alcanzar mejores condiciones de vida de las poblaciones, siendo que no sólo fallaron en mejorar esta situación sino que en la mayoría de los casos la empeoraron.

 

La salud se convirtió en una mercancía regulada por los principios de oferta y demanda, en función de la capacidad adquisitiva de la población, acentuándose la estratificación social de los servicios. Esta realidad se acompañó con el creciente dominio de los intereses del "complejo médico-industrial", representado por transnacionales de medicamentos e insumos médico-quirúrgicos, que han participado directamente de los beneficios proporcionados por el modelo neoliberal y a través de la comercialización de todos productos relacionados con el desarrollo de la actividad médico-asistencial.

 

Asimismo, todo este fenómeno se ha visto fortalecido por el hecho científico más importante en los últimos años como lo ha sido, sin duda, el impacto tecnológico en el alcance y velocidad de la transmisión de la información, los bienes y los servicios. Este avance tecnológico ha sido considerado “el motor” de la globalización.

Adicionalmente a los hechos antes mencionados, en diversos eventos internacionales se trató la problemática del impacto que tuvo el modelo neoliberal sobre los derechos sociales. Es de resaltar la memorable conferencia internacional de Alma Ata (1978), celebrada en la antigua URSS, donde 134 países y 67 organizaciones no gubernamentales acordaron acciones para garantizar el derecho a la salud en todos los pueblos del mundo. Allí se afirmó que la inequidad existente en el estado de salud de las personas, particularmente entre los países desarrollados y los países en vías de desarrollo, así como también dentro de los propios países, era inaceptable política, social y económicamente. (OPS, 2002).

 

Es así como en Alma Ata, se declaró a la salud como un derecho social fundamental que los distintos gobiernos se comprometían a garantizar a sus pueblos. Para alcanzar la meta de "Salud para Todos en el año 2000” (SPT2000), se dispuso desarrollar la Atención Primaria de Salud (APS) apuntando la necesidad de una estrategia de salud integral que no sólo abasteciera de servicios de salud, sino que además implicara la transferencia de mayor cantidad de recursos sanitarios a la población desatendida.

 

    APS además del sector sanitario, involucra el esfuerzo de todos los sectores del desarrollo comunitario, particularmente educación, industria alimentaria, vivienda y servicios públicos, entre otros. APS dirige la mirada hacia los principales problemas de salud de las comunidades, y en su esencia pretendió un grado máximo de autorresponsabilidad y participación comunitaria en la planificación, evaluación y control de la gestión en salud.

 

La conclusión de aquel importante evento mundial consistió en el compromiso de las naciones asistentes en dar cobertura a las necesidades básicas de la población, no sólo con servicios de salud sino con una estrategia que enfrentara las causas fundamentales de la falta de salud: las de orden social, económico y político.

 

Sin embargo,  el resultado evidente del modelo neoliberal, ha sido el aumento de la pobreza como expresión de procesos históricos de concentración de la riqueza y del poder, lo cual se ha traducido en una realidad fuertemente excluyente, sobre todo por clases y grupos sociales, étnicos y de género.

 

La peor crisis que el mundo enfrenta en la actualidad es la pobreza y la inequidad. Paradójicamente, al mismo tiempo que se observa la mayor pobreza en el mundo, también existe una prosperidad nunca antes vista que, sin embargo, beneficia sólo a unos cuantos.