Belkisyolé Alarcón de Noya* y Cecilia Colmenares**

Sección de Biohelmintiasis, Instituto de Medicina Tropical,

Facultad de Medicina, Universidad Central de Venezuela.

* Médico, PhD, Profesor Titular de la Cátedra de Parasitología, Escuela de Medicina "Luis Razetti", UCV.

** Lic. en Bioanálisis y en Biología, Cátedra de Parasitología, Escuela de Medicina "Luis Razetti", UCV. 

En este contexto cobra importancia el inmunodiagnóstico orientador de la etiología de las lesiones ocupantes de espacio del sistema nervioso central, atribuibles a cisticercos de Taenia solium.  Sin embargo, el inmunodiagnóstico también presenta inconvenientes: la producción de antígenos; la obtención de líquido cefalorraquídeo como muestra óptima de estudio; falsos positivos por cisticercos únicos de difícil demostración; incoherencia entre las pruebas de antigenemia y la detección de anticuerpos, y la reactividad cruzada con otros helmintos, que confunde la interpretación de los ensayos seroepidemiológicos. 

El análisis integral de los factores condicionantes de la enfermedad en estudios individuales o colectivos es lo que permite llegar a un diagnóstico de certeza.

Palabras claves: Neurocisticercosis, inmunodiagnóstico, Taenia solium. 

Introducción

La cisticercosis humana es una enfermedad con un importante componente médico-social y con impacto económico en algunas áreas del mundo, especialmente cuando su localización es el sistema nervioso central como ocurre en América Latina ⁽¹⁾.  Es causada por el estadío larvario del parásito Taenia solium en la mayoría de los casos ^(2,3,4,5) y en muy pocos ha sido atribuible a T. saginata.  

Los huevos del parásito adulto Taenia solium, alojados en el intestino delgado del hombre, se dispersan por el medio ambiente cuando las condiciones sanitarias no son adecuadas, y tanto el hombre como el cerdo, en este caso actuando como hospedadores intermediarios, pueden ingerirlos.   Los huevos contienen al embrión hexacanto, el cual puede penetrar la pared intestinal en las primeras porciones del duodeno para viajar hasta los tejidos del globo ocular y el sistema nervioso central, lo cual es definido como neurocisticercosis. De igual forma, el embrión hexacanto puede llegar al  tejido celular subcutáneo y al músculo.

Aunque en casi todos los estudios epidemiológicos, el número de personas con Taenia solium es muy bajo en comparación con las personas con cisticercosis, no hay duda de que los portadores del adulto de Taenia solium en su intestino, y quienes los rodean, corren mayor riesgo de desarrollar cisticercosis por el mecanismo de auto y heteroinfección, respectivamente.

El diagnóstico de la cisticercosis debe ser abordado integralmente en sus tres componentes epidemiológico, clínico y de laboratorio, en cada uno de los cuales existen limitaciones.

Dificultades epidemiológicas

       Algunas de las dificultades epidemiológicas existentes para el estudio y abordaje de esta enfermedad son:

·       Indefinición de áreas endémicas.

·       Difícil detección de la fuente de infección, es decir, de las personas con huevos de Taenia solium en las heces.

·       Desconocimiento médico de los factores de riesgo.

·       Los ensayos de diagnóstico para estudios seroepidemiológicos hasta ahora no son confiables.

En la Tabla I se muestra una recopilación de estudios realizados en Venezuela por diferentes grupos de investigación. La mayoría de las personas afectadas provienen del Estado Carabobo y de los estados andinos.  Se incluyen las observaciones de los Laboratorios de referencia.

El  Laboratorio de Liquido Cefalorraquídeo  en el  Hospital Vargas de Caracas dirigido por el Dr. Pablo Ordaz posee el mayor número de casos estudiados durante el periodo 1969-1985. Este grupo reunió 14.178 líquidos cefalorraquídeos, de los cuales reportan 185 casos positivos (2 %),  utilizando la técnica de Weimberg para el diagnóstico de cisticercosis (comunicación personal). Entre 1989 y 1993, la Sección de Biohelmintiasis del Instituto de Medicina Tropical, informó los resultados de 869 personas con sospecha clínica de neurocisticercosis, en quienes se obtuvo 11 % de positividad en líquido cefalorraquídeo y 24 % en sueros con la técnica de inmunoensayo enzimático (ELISA) utilizando antígenos solubles de cisticercos de T. solium ⁽⁶⁾.  En el Instituto de Investigaciones Clínicas de la Universidad de los Andes en Mérida estudiaron 1200 personas entre 1995-1999 y obtuvieron 30 % positivos en líquido cefalorraquídeos y 45 % positivos en sueros ⁽⁷⁾.  Es necesario unificar algunos criterios entre los centros de referencia con la finalidad de definir nuestras áreas endémicas, las cuales parecieran estar preferencialmente ubicadas en los estados occidentales de Venezuela.  La exploración de la endemia en otros estados de esta misma región no se ha realizado.

En cuanto a la detección de los casos de teniasis podemos destacar el ejemplo de Belén en el Estado Carabobo, en el cual dos grupos de investigación realizaron técnicas de detección de anticuerpos por ELISA, resultando 53 % positivos; mientras que la detección de antígenos reportó 18 % positivos tanto por el monoclonal HP10 ^(8,9) como por policlonales ^(9,10).  Estas cifras de seroprevalencia se acompañan de un porcentaje muy bajo de positividad coprológica, sólo el 0,15% de 574 personas estudiadas en Belén presentaron huevos de Taenia sp. Sin embargo, esta única persona detectada coprológicamente, estaba eliminando 5800 huevos/gr de heces⁽¹¹⁾.  En el pasado en esta misma población de Belén se detectó 3,5 % de personas con Taenia sp,  cifra considerada elevada para los trabajos de campo ⁽¹²⁾ .

La mayoría de los diagnósticos coprológicos sólo informan el hallazgo de huevos de Taenia sp y no se precisa el diagnóstico de especie.  Esto puede deberse a la poca colaboración por parte de la persona infectada para obtener grandes cantidades de heces y buscar proglotides por el método de tamizaje o porque hay desinterés de la parte médica en proseguir el diagnóstico hacia la especie.  Quizás se desconozca la trascendencia epidemiológica de la presencia de un individuo diseminando 5800 huevos de Taenia sp por 1 gr de heces y el riesgo al cual se expone el individuo que porta el parásito y la comunidad que lo rodea en desarrollar una neuroceisticercosis.

Los estudios seroepidemiológicos no son absolutamente confiables, ya que la muestra biológica a obtener es sangre y el suero no necesariamente refleja la condición del líquido cefalorraquídeo. En general, los resultados de estudios seroepidemiológicos indican contacto con el parásito y pueden orientar a detectar casos de neurocisticercosis, pero también pueden existir personas con esta enfermedad con sueros negativos en quienes solo se podría detectar la enfermedad con el estudio del  líquido cefalorraquídeo.

Dificultades clínicas

Las dificultades clínicas en el diagnóstico de la cisticercosis se basan fundamentalmente en  la particularidad que tiene la forma larvaria o cisticerco de ubicarse en casi cualquier órgano o tejido de la economía humana, de aquí que en muchos casos el hallazgo es a veces fortuito como resultado de otras exploraciones no invasivas, o sorpresivo en intervenciones quirúrgicas. Orientando las dificultades clínicas al diagnóstico de la neurocisticercosis, se derivan los siguientes aspectos:

·       La localización del cisticerco en el sistema nervioso central es caprichosa.

·       La sintomatología es variable.

·       La toma de la muestra del líquido cefalorraquídeo es exclusiva del especialista.

·       Idealmente las personas con líquido cefalorraquídeo positivo a cisticercosis deben someterse a exámenes imagenológicos, tomografía axial computarizada o resonancia magnética, los cuales en la mayoría de los casos no son accesibles a la población afectada.

·       El tratamiento de la neurocisticercosis requiere hospitalización.

Igualmente, el mecanismo de acción patógena de la cisticercosis es también el que se deriva de su localización.  En las figuras 1A y 1B se muestra la detección radiológica de cisticercos en muslo, los cuales independientemente de su número no se manifiestan clínicamente debido a la ubicación.

La figura 2a corresponde a cisticerco y capsula fibrosa obtenido de la región supraclavicular de un paciente.  La figura 2b muestra multiples cisticercos obtenidos de un cerdo infectado.

La figura 3a, b y c muestra múltiples cisticercos en los tejidos de un cerdo infectado, se puede observar claramente como se ven afectados, corazón, lengua, musculatura del animal.

Por otra parte, en cuanto a los hallazgos radiológicos no se traducen necesariamente en sintomatología importante,  pues la ubicación de cisticercos en plena masa muscular no limita la función del órgano. No ocurre igual cuando un único cisticerco se localiza en sitios estratégicos del sistema nervioso central como lo muestran las figuras 4 y 5.

La existencia de un solo cisticerco en pleno canal medular (fig. 5) imposibilita el flujo del líquido cefalorraquídeo con la consecuente hipertensión endocraneana o también en cualquier ubicación del sistema nervioso central limitando alguna función importante del mismo.

Así como la ubicación de los cisticercos es variable, la sintomatología es extremadamente diferente, pues depende de la ubicación fortuita  de  las larvas  y   puede   variar   desde  una   simple amnesia transitoria, confusión o tics, hasta las convulsiones generalizadas. 

Flisser y col. (1997) reúnen 1.493 casos de diferentes países del mundo, en los cuales jerarquizan la sintomatología presentada por ellos, encontrándose que el 70 % de las personas sufren crisis convulsivas, 23 % presión endocraneana aumentada, 22 % cefalea, 12 % estado mental alterado y 31 % otras sintomatologías ⁽¹³⁾.  Datos similares son reportados por Torres e Istúriz (1994) quienes coinciden con el hallazgo de una mayor frecuencia en el registro de convulsiones en los afectados por esta parasitosis ⁽¹⁴⁾.

La intervención necesaria de un neurólogo para la adecuada toma de la muestra del líquido cefalorraquídeo en un ambiente hospitalario, limita la conducción de un caso clínico, retrasando y encareciendo el diagnóstico y la atención médica. 

Las técnicas imagenológicas, tomografía axial computarizada y resonancia magnética⁽¹⁵⁾, han facilitado el diagnóstico clínico.  Su aplicación  post-tratamiento también ayuda a evaluar la evolución del paciente con neurocisticercosis.  Estas técnicas avanzadas son accesibles a seleccionados pacientes por el  costo de las consultas especializadas.  Son de difícil aplicación en personas positivas producto de ensayos inmunológicos en estudios seroepidemiológicos a quienes es muy difícil convencer de la necesidad de estos estudios por encontrarse oligosintomáticos y para quienes el traslado hasta las consultas especializadas es un verdadero inconveniente.

Dificultades parasitológicas

Entre las dificultades parasicológicas podemos mencionar:

·       Cisticercos no visibles por su pequeño tamaño y ubicación en el tejido muscular profundo son difíciles de detectar.

·       Cisticercos inaccesibles, no localizables, ubicados en globo ocular, sistema nervioso central, canal medular, etc.

·       Cisticercos calcificados en los cuales no se identifican estructuras.

·       En la mayoría de los casos clínicos de neurocisticercosis es imposible la confirmación parasitológica, ya que no se llega a la extracción del parásito.

·       El diagnóstico coprológico generalmente llega hasta  huevos de Taenia sp. y no se determina la especie presente en el individuo afectado. Esta información es relevante, pues el riesgo de desarrollo de cisticercosis se encuentra en aquellas personas que albergan Taenia solium y no en aquellas con T. saginata.

Los cisticercos ubicados en tejido celular subcutáneo son en general pequeños y con frecuencia desencadenan la formación de un nódulo.  Es difícil la extracción de estos pequeños cisticercos y con frecuencia en áreas endémicas, son los responsables de las reacciones positivas al inmunodiagnóstico sin infección aparente, es decir, los falsos positivos.

Limitaciones en el inmunodiagnóstico

El objetivo del inmunodiagnóstico en la neurocisticercosis es orientar la etiología de lesiones ocupantes de espacio del  sistema nervioso central, atribuibles a cisticercos de Taenia solium.

Después del uso por décadas de la reacción de Weimberg y de la inmunoelectroforesis de antígenos crudo total, preparados a partir de las larvas, como pruebas orientadoras de la sospecha clínica, el ELISA los sustituyó con sensibilidad y especificidad muy altas, especialmente cuando la muestra es  líquido cefalorraquídeo ^{(1,5 ,16)}. 

El material biológico es de difícil obtención.  En primer lugar: detectar cerdos infectados y sacrificarlos no siempre es accesible, pues pertenecen a personas de bajos recursos, quienes se niegan a vender estos animales.  La disección de cisticercos de Taenia solium a partir del cerdo infectado es una tarea ardua, pues requiere de rapidez en el trabajo de laboratorio por varias personas y en condiciones ambientales de baja temperatura para que los cisticercos frescos no se deterioren.  El líquido vesicular debe aspirarse con el cisticerco “in situ” y la disección debe ser lo más exhaustiva posible, para no contaminar con carne del animal los extractos del antígeno.  Las larvas de Taenia crassiceps han sido utilizadas en sustitución de Taenia solium con buenos resultados en ELISA, ofreciendo  una sensibilidad de 86 % y especificidad de 100 %, en sueros y LCR ⁽¹⁷⁾.

La Tabla II, muestra la sensibilidad y especificidad de los métodos de inmunodianóstico más usados actualmente para detectar cisticercosis.

En la Sección de Biohelmintiasis del Instituto de Medicina Tropical (IMT), UCV se ha acumulado experiencia utilizando ELISA con antígeno soluble de cisticercos liofilizados de T. solium, obteniéndose una mayor sensibilidad en líquido cefalorraquídeo, que en sueros cuando se observa un número de 354 muestras apareadas de personas con sospecha de neurocisticercosis.  Se recomienda el uso no sólo de muestras simultáneas de suero y líquido cefalorraquídeo, sino además la detección de IgM e IgG anticisticercos, lo cual aumenta las probabilidades de diagnóstico ⁽⁶⁾.    

Tsang y cols. (1989) utilizaron una fracción enriquecida de glicoproteínas, purificando extractos crudos de cisticercos a través de cromatografías con lentil-lectina.   Las glicoproteínas son separadas por electroforesis en acrilamida y transferidas a nitrocelulosa. La inmunoelectrotransferencia (EITB) con este enriquecimiento ha sido utilizada en suero, LCR y saliva, obteniéndose sensibilidades de 100, 97 y 70 %, respectivamente ⁽¹⁸⁾.  Se considera positiva cualquier muestra que reconozca al menos una de las siete bandas específicas de las glicoproteínas ⁽¹⁹⁾. 

Otros autores, haciendo uso de la técnica de “Western blot”, han tenido resultados exitosos  utilizando el líquido vesicular de los cisticercos de Taenia solium como antígeno para el Western blot ^(5,20). Esta técnica resulta altamente sensible y específica y ha permitido la identificación de proteínas de 24 y 42 kDa, importantes para el diagnóstico. Dependiendo de la ubicación del parásito en el sistema nervioso central, varía la sensibilidad. La presencia de cisticercos múltiples da una sensibilidad del 92 %, la cual  baja a 60 % cuando los cisticercos son únicos ⁽²⁰⁾.

Si bien Western blot es útil en el diagnóstico individual, no es práctico en estudios para vigilancia epidemiológica. Por esta razón, ensayamos la búsqueda de antígenos circulantes con policlonales monoespecíficos desarrollados en conejos, a fin de complementar las pruebas de detección de anticuerpos⁽¹⁰⁾. 

Las áreas endémicas para cisticercosis y otras parasitosis pueden solaparse, complicando el diagnóstico inmunológico por la presencia de reactividad cruzada, y este problema es aún mayor cuando la muestra es suero. Dekumyoy y col. (1998), trabajando con ELISA y utilizando un antígeno solube de cisticercos delipidizado, han encontrado reacción cruzada con equinococosis, fasciolasis, paragonimiasis, ascaris y opistorquiasis⁽²¹⁾.

En trabajos realizados en la Sección de Biohelmintiasis, Instituto de Medicina Tropical (UCV), se ha detectado el problema de posibles falsos positivos o de simultaneidad de dos infecciones por individuo, en una localidad en la cual existe conjuntamente esquistosomiasis y cisticercosis. Posiblemente, proteínas de peso molecular mayor de 60 kDa, pueden estar involucradas en la aparición de falsos positivos en el diagnóstico de ambas infecciones parasitarias, encontrándose una reacción importante contra la proteína antigénica de 94 kDa, la cual puede corresponder al Ag B de T. solium.  Estos hallazgos afectan el inmunodiagnóstico de ambas patologías y alertan sobre el problema de detectar cuándo el individuo está afectado por una neurocisticercosis, siendo necesaria la discriminación de patologías para efectos de tratamiento y seguimiento de las personas afectadas ⁽²²⁾.

En general, podríamos concluir las siguientes limitaciones en el inmunodiagnóstico:

·       Dificultad en la obtención de material biológico para las preparaciones antigénicas.

·       La existencia de dos compartimientos corporales, sanguíneo y del líquido cefalorraquídeo, cuyos resultados de inmunodignóstico no son necesariamente iguales. 

·       Cisticercos no visibles e inaccesibles pueden dar resultados positivos interpretados como falsos positivos.

·       Por explorar reacciones diferentes, los estudios de determinación de anticuerpos o de antigenemia no siempre coinciden.

·       La reactividad cruzada con otros helmintos puede arrojar falsos positivos, los cuales confunden la interpretación de ensayos seroepidemiológicos.

La neurocisticercosis se diagnostica cada vez más en forma selectiva por persona, pues el recurso de la tomografía axial computarizada y la resonancia magnética pueden determinar si una lesión ocupante de espacio es sólida, quística, única, múltiple, limitada o no, para así sugerir lesiones compatibles con cisticercosis, las cuales luego se confirman con inmunodiagnóstico.  Otro es el problema de los estudios de vigilancia epidemiológica en áreas endémicas, en donde la población no es consciente de los factores de riesgo a los cuales se expone y la muestra sanguínea aislada no es suficiente para determinar la presencia de enfermedad.  En cualquiera de las dos situaciones, el caso individual o el estudio de poblaciones, deben tomarse en cuenta los tres diagnósticos: epidemiológico, clínico y de laboratorio, para conseguir la confirmación con certeza, de que se trata de un caso de neurocisticercosis o que en la población existe transmisión de Taenia solium en su complejo teniasis-cisticercosis.

Referencias

1.     Flisser A., Plancarte A. & Avila G. Application of diagnostic methods for cysticercosis and taeniosis to epidemiological studies. In: Taenia solium: Taeniasis/Cysticercosis. García H.H. & Martínez S.M. (ed). Ed. Universo, Lima, Perú; (1999); 39-52.

2.     Choromanski L., Estrada J.J. & Kuhn R.E. Detection of antigens of larval Taenia solium in the cerebrospinal fluid of patients with the use of HPLC and ELISA. J. Parasitol.(1990); 76: 69-73.

3.     Ito A., Plancarte A., Ma L., Kong Y., Flisser A., Cho S., Liu Y., Kamhawi S., Lightowlers M.W. & Shantz P. Novel antigens for neurocysticercosis: simple method for preparation and evaluation for serodiagnosis.  Am. J. Trop. Med. Hyg. (1998); 59: 291-294.

4.     Wilkins P., Allan J.C., Verastegui M., Acosta M., Eason A.G., García H.H., Gonzalez A.E., Gilman R.H. & Tsang V.C. Development of a serologic assay to detect Taenia solium Taeniasis. Am. J. Trop. Med. Hyg. (1999); 60: 199-204.

5.     Martins K.Y., Mineo J.R., Pajuaba de Moura L. & Costa-Cruz J.M. ELISA and Western Blotting tests in the detection of IgG antibodies to Taenia solium metacestodes in serum samples in human neurocysticercosis.  Trop. Med. Internat. Health. (2000); 5: 443-449.

6.     Alarcón de Noya, B., Dávila I., Fernández I., Bruces A.C., Spencer L., Medina L., García M.F. y Colmenares C. Utilidad de la determinación simultanea de IgG e IgM especificas en suero y liquido cefalorraquideo para el diagnóstico de la neurocisticercosis en Venezuela. Arch. Venezolanos Med. Trop. (1997); 1: 81-92.

7.     Urdaneta y cols. (comunicación personal).

8.     Ferrer E., Cortéz M., Rojas G., Lares M., Alarcón de Noya, B., Harrison L., Parkhouse R.M.E. y  Cabrera Z. Seroprevalencia de cisticercosis en Belen Edo. Carabobo 1998. Act. Cient. Venezolana, AsoVAC. (1999); 50 (Sup. 2): 345.

9.     Correa D., Sandoval M.A., Harrison L.J.S., Parkhouse R.M.E., Plancarte A., Meza-Lucas A. & Flisser A. Human neurocysticercosis: comparison of enzyme immunoassay capture techniques based on monoclonal and polyclonal antibodies for the detection of parasite products in cerebrospinal fluid. Trans. Roy. Soc. Trop. Med. Hyg. (1989); 83: 814-816.

10.   Wagner C.,  Colmenares C., Bruces A. y Alarcón de Noya, B. ELISA para la detección de antígenos en el diagnóstico de la cisticercosis utilizando anticuerpos policlonales anti-fluido vesicular de cisticercos de Taenia solium. Act. Cient. Venezolana, AsoVAC. (2000); 51 (Sup. 2): 172.

11.   Wagner C., Alarcón de Noya B., Colmenares C. & Bruces A.C. Epidemiological surveillance of cysticercosis in a rural área of Venezuela. XVth International Congress for Tropical Medicine and Malaria. (2000); 2: 105

12.   Abdalla A., Flores J., Valdisierra C & Abdalla M. Estudio sobre Taenia solium en la población de Belén.  Trabajo de pregrado del Dpto. de Medicina Preventiva y Social, Escuela de Medicina, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad de Carabobo (1975).

13.   Flisser A., Madrazo I. y Delgado H. Aspectos clínicos y patológicos. En: Cisticercosis humana. Editorial El Manual Moderno, S.A. de C.V. México, D.F. México; (1997); 29-32.

14.   Torres J. R. & Istúriz R. The 10 most common questions about central nervous system cysticercosis. Infect. Dis. Clin. Pract. 5: 482-485.

15.   Torres J. Cisticercosis. http://caibco.ucv.ve/ARTICULO/Cisticer.htm

16.   Alarcón de Noya B., Berro O., Coltorti E., Flisser A., Srauss N y Vaz A. Informe de la reunión técnica sobre la normatización y estrategía para la implementación del inmunodiagnóstico de la cisticercosis humana. CEPANZO. Argentina. Rev. Inst. Med. Trop. Sao Paulo. (1989); 31: 291-293.

17.   Rossi N., Rivas I., Hernández M. y Urdaneta H. Inmunodiagnóstico de la neurocisticercosis: estudio comparativo de extractos antigénicos de Cysticercus cellulosae y Taenia crassiceps. Rev. Cubana Med. Trop. (2000); 52: 157-164.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) instó hoy a todos los países, sobre todo a aquellos en vías de desarrollo, a que continúen sus esfuerzos en lograr una cobertura sanitaria universal y pública durante la presentación en Pekín de su informe anual.

Presentado por la directora general de la OMS, Margaret Chan, el Informe de la Salud Mundial 2013 destaca una subida media del 5% de la inversión de los países de renta media y baja en los últimos años, con cifras más altas en naciones como Brasil, China o India.

"La salud no debería depender del bolsillo de cada uno", dijo Chan, quien presentó el informe esta vez en Pekín y no en Ginebra, sede del organismo y donde se realiza habitualmente.

China fue, precisamente, uno de los referentes que la directora general de la OMS empleó para instar a otros países a ampliar su sistema público sanitario.

Según datos del organismo citados por Chan, el país asiático ha ampliado su cobertura de la salud pública del 15% de la población en 2008 al 95% actual, un crecimiento "meteórico" teniendo en cuenta la población de más de 1.300 millones del gigante.

No obstante, todavía surgen muchas críticas al respecto desde distintos organismos, como la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE), sobre todo acerca de las diferencias de la atención sanitaria en China, que pretende alcanzar la cobertura total en 2020, entre el campo y la ciudad, y el difícil acceso a la misma de las clases más desfavorecidas.

Junto a China, Brasil o India, Chan destacó el progreso de algunos países africanos en esta materia.

"Me enorgullece afirmar que los países africanos han aumentado en una media del 26% su investigación en el campo de la salud en los últimos años", enfatizó la directora de la OMS, acompañada de los ministros de Salud de Zambia, Joseph Kasone; Ghana, Hanny-Sherry Ayittey, y Tanzania, Hussein Ali Mwinyi, así como del vicepresidente de la Asamblea Nacional Popular (ANP) china, Chen Zhu.

Chan remarcó que la cobertura sanitaria universal es "el mayor poder igualador social y la última expresión de justicia".

"No digo que sea fácil ni barato, hay muchos baches y retos, pero con el compromiso de los líderes políticos y una gestión adecuada es factible".

La directora general de la OMS también apeló a la investigación como un factor clave para determinar las prioridades sanitarias de cada país y saber cómo estructurar el sistema, y apuntó que cada vez hay mayor cooperación internacional en este área.

Chan, que fue responsable de la gestión del SARS (síndrome respiratorio agudo severo) cuando estaba al cargo de Salud en su Hong Kong natal hace una década, consideró "valientes" las medidas tomadas por Pekín al respecto y el trabajo que ha hecho para controlar el nuevo virus H7N9.

Destacó que la nueva cepa de gripe aviar, que según ha publicado hoy la agencia oficial Xinhua se ha cobrado 45 vidas en la China continental desde el pasado marzo, no se ha expandido fuera del país asiático y que los controles de detección y prevención son "mucho más efectivos" ahora que hace diez años.

Así, si bien aseguró que la OMS seguirá de cerca su desarrollo, ya que por experiencias previas podría cobrarse nuevas vidas en el curso del invierno, no quiso provocar alerta e instó a la calma.

La directora general de la organización recordó que, del mismo modo que el aumento de la inversión en investigación médica ha contribuido a mejorar la cobertura sanitaria a la hora de, entre otros aspectos, fijar prioridades, ha "jugado un papel clave" en que mejoren las perspectivas ante emergencias como el SARS en la última década.

Por Luis Valera P

El médico cirujano es un profesional egresado de la Universidad venezolana  y que tiene la oportunidad de laborar en lo que se ha llamado el ejercicio de la Medicina Institucional  o en el Ejercicio Privado de la medicina o en ambos, en algunos países sólo se puede laborar en uno.

La Ley del Ejercicio de la Medicina (LEM) dice, que se entiende por ejercicio de la Medicina Institucional la relacionada con las funciones de atención a la salud, a la docencia y a la investigación cumplidas por los médicos al servicio de las instituciones oficiales o privadas, con el objeto de atender los problemas de salud de la comunidad.

La ley establece que:” El total de tiempo contratado por un médico con entidades o empresas públicas o privadas para el desempeño de cargos de carácter profesional no podrá exceder el de la jornada máxima de trabajo diario o semanal al señalado por la Ley”, se supone que es la Ley del Trabajo, es decir 40 horas; sin embargo en la practica el médico general trabaja 40 horas semanales y el especialista 30 horas. Y señala además: “Ningún médico podrá ejercer más de dos cargos públicos remunerados, de carácter sanitario-asistencial, excepto en poblaciones menores de cinco mil (5.000) habitantes. En ningún caso se permitirá la simultaneidad de horarios en la prestación de servicios”.

El médico cirujano es el único profesional venezolano que contrata con la administración pública en carácter temporal; ingresa para realizar el Artículo 8, artículo que señala las tres modalidades de ingreso: como medico en el medio rural, como medico en la red ambulatoria urbana, como médico interno en un hospital o para  ejercer la medicina privada en ciudades no mayores de  cincuenta mil habitantes.

Este artículo que restringe el derecho a trabajar libremente, se ha tomado por los gerentes de la salud en forma errónea; dice la Ley del Ejercicio de la Medicina que el médico debe desempeñarse en las condiciones que se establecen “por lo menos durante un año”, sin embargo en la práctica el sistema de salud lo limita a un año.

Esta práctica ha hecho que el médico sólo está pendiente para concluir ese primer año, y se planifica para determinar dónde puede continuar su carrera, bien como  médicos generales o como médicos residentes asistenciales o en una residencia programada o universitaria (Postgrado). Este periodo post articulo 8, puede durar hasta tres años, con periodos de tiempo de desempleo y sin estabilidad económica ni familiar.

Los médicos que cuentan con buenos promedios de pregrado y una nutrida carpeta de credenciales, ingresan a cursar los post grados clínicos, en muchas oportunidades ayudados por los mecanismos de poder.

Los de bajo promedio merodeaban en los pocos cargos existentes para médicos generales, hasta que apareció la especialización de Medicina General Integral (MGI) donde fueron acogidos sin restricción alguna.

Los egresados de los post grados quedan, en la mayoría de las veces, otra vez sin trabajo, ya que los postgrados no se ofrecen por las necesidades del sistema de salud, sino por plazas que históricamente existen; son especialista para el sistema privado.Los que toman la carrera de la Salud Pública, pueden transformarse en Funcionarios Públicos, si existe y está vacante un cargo.

En la administración pública, sólo el médico especialista clínico o de salud pública puede ocupar un cargo fijo, aun cuando  se le toma como antigüedad los cargos temporales anteriores.

En el ejercicio de la medicina privada sólo tiene cabida los médicos especialistas; así pues, el norte de todo médico es lograr una especialidad clínica para poder lucrarse.

Podemos concluir que es necesario establecer una carrera médica en el ejercicio de la Medicina Institucional; esta carrera médica debe establecer algunas premisas importantes, señalaremos las siguientes:

1.- El médico recién egresado no debe ir a la red asistencial primaria, al culminar sus estudios, para que esta red tenga capacidad resolutiva el médico debe haber sido entrenado previamente para asegurarse tener las competencias  necesarias para una cabal actuación.

2.- Todos los médicos deben especializarse en Medicina General Integral para lograr elevar el nivel científico técnico de la atención primaria en salud.

3.- Los postgrados que se ofertan deben estar en función de las necesidades de recursos médicos que el sistema de salud tenga planificado.

 4.- Deben ofertarse tres tipos de postgrados, los de salud pública, los de diagnostico y tratamiento y los clínicos-quirúrgicos.

5.- Debe planificarse dos tipos de postgrados clínicos-quirúrgicos, los postgrados de la red ambulatoria y los  de la red hospitalaria, ya que la naturaleza del trabajo es distinta.

6.- La carrera médica venezolana debe ser pública, democrática y única, donde el médico cirujano o el Medico Integral Comunitario se prepara para ser un servidor público y el sistema le garantiza su estabilidad económica y social.

Cualquier intento de configurar los eslabones de una carrera médica va a depender de la visión del planificador, proponemos la siguiente:

Para la transición entre el sistema actual y una propuesta de carrera médica debe establecerse una estrategia que pasa por:

1.- Determinar cuántas plaza de los tres niveles de atención existen y cuántas son necesarios.

2.- Se debe comenzar la carrera médica con los Médicos Integrales Comunitarios y posteriormente incorporar a los Médicos Cirujanos que se gradúan de las Universidades, que rondan los mil quinientos egresados al año.

3.- Determinar cuáles postgrados médicos son necesarios para la formación de médicos especialistas en función de las necesidades del Sistema Público Nacional de Salud.

4.-  Comenzar a diseñar las curriculas de los postgrados  que son necesarios para la formación del talento humano necesario para impulsar el SPNS.

Jesús María Lugo Peña

Chuchosan57@gmail.com

“Nadie puede entrar en un bar donde se está peleando y creer que puede estar fuera de la pelea”.  SENADOR NYE  (USA).

Me había prometido guardar silencio sepulcral en lo referente a  la SALUD, tanto a nivel regional como nacional. Pero no puedo permanecer callado por más tiempo al ver todo cuanto está sucediendo, al hacerlo no pretendo realizar contumelia alguna y menos aún imprecación que puedan ser mal interpretadas por quienes tienen la incumbencia direccional o responsable de dirigir la salud.

Se dijo en una oportunidad en frase atribuida a Schleicher, que pueden muchas cosas hacerse con las bayonetas, pero hay algo que no se puede hacer: sentarse mucho tiempo sobre ellas. Y este régimen se está apoyando en casi todo su desempeño con los funcionarios de los diferentes componentes militares para llevar a cabo su objetivo gubernamental.

Soy consciente de no practicar la parenética por que hago mía la divisa o el principio mihil mirari, en el entendido que siempre hay algo que termina y algo nuevo que comienza y más aún cuando hacen su aparición los burgundios que no solo traen las plagas de las guerras si no que permiten la reaparición y vigencia de enfermedades que ya habían sido “controladas” y que se empeñan en negarlas haciendo opaca la información de lo que acontece a nivel nacional no solo en materia de salud si no también en las “muertes” que no son más que “sensaciones” personales lejanas de la verdad. A pesar de sucederse en forma diaria y recurrente.

El primer nivel de atención que no es más que la ATENCIÓN PRIMARIA, a pesar que debo reconocer que se ha incrementado la accesibilidad con la Misión Barrio Adentro, se ha olvidado que ella es de competencia municipal a tenor de lo señalado constitucionalmente, no ha brindado los frutos esperados al observar que la queja de los pacientes se refleja cuando sus problemas no se resuelven en el acto, sin derivaciones innecesarias y por algún conocido en su entorno cercano y humano. Se requiere la implementación de grupos de auto ayuda, considerando como área prioritaria las desigualdades sociales en donde debe estar presente los estilos de vida saludable, las enfermedades no transmisibles, los grupos de edad especial, los entornos medio ambiental, laboral y escolar, siendo por ello un diseño multifactorial.

Se dice que el 90% de las consultas médicas terminan en una receta, tomando en cuenta que la tasa promedio anual de consulta aumenta con la edad, de donde tenemos que el grupo etario de 15 a 65 años, va a consulta 3 veces al año. El de 65 a 74, 4,3 y más de 75 años 5,1. En general se estima en promedio ponderado de 4 consultas per cápita al año. Estudios revelan que solo entre el  9 y 10% de las personas que acuden a un centro hospitalario general (Barbacoa) requiere realmente sus servicios. Pero aquí con las cifras proporcionadas por los cubanos se ha observado un incremento en la frecuencia real de solicitud de servicios médicos al tener reflejado un promedio de 7,25. La experiencia y los hechos empíricos probados señalan la existencia de resolución de los problemas de los pacientes sin derivarlos al especialista por parte del Médico de Familia en un 90,79%. A pesar de su eficiencia probada y comprobada ese médico ha sido desechado por el régimen y lo ha sustituido por los MIC.

Para precisar un poco acerca de la solicitud de atención puedo decir que el género femenino acude en promedio 4,8 veces al año y el masculino 3,2. De ello se desprende que el 80% de las consultas corresponde a enfermedad propiamente dicha y el 20% a controles de prevención en niños, embarazadas, adultos.

Resumiendo podemos decir que se deben dar respuestas políticas a los problemas políticos, tomando en consideración los fundamentos económico-sanitarios de la atención primaria de la salud como son la longitudinalidad y el papel de filtro o tamiz que la caracteriza sin olvidar que el 83% de las consultas dependen de las determinantes sociales y el 87% de las mismas son resueltas en el primer contacto con la atención primaria.

EFE PRENSA EL CARABOBEÑO 25 JULIO 2013

Los investigadores Elizabeth Torres y Jorge José, de origen cubano y mexicano, respectivamente, han desarrollado un método para detectar el autismo en los primeros años de vida, según publica la revista "Frontiers in Neuroscience".

"Con esta investigación tratamos de desarrollar métodos que miden con precisión los patrones de movimiento de niños para determinar si son autistas", y el tipo de autismo, dijo a Efe Torres, neurocientífica de la Universidad de Rutgers (Nueva Jersey).

Hasta ahora el diagnóstico, usualmente a los tres años, se hace de forma subjetiva a partir de preguntas a los padres sobre la conducta del niño, y el descubrimiento abre la puerta para diagnosticar el autismo a temprana edad y comenzar el tratamiento.

Torres y José colocaron sensores en los brazos de 36 autistas de edades entre 3 y 26 años, algunos con algún nivel de comunicación, y sus movimientos fueron registrados en una computadora, confirmando "sin error" el diagnóstico que se había hecho y su nivel de desarrollo.

En el estudio, financiado con una beca de la Fundación Nacional de Ciencia de EE.UU. y desarrollado en el laboratorio de la Universidad de Rutgers, también hubo un grupo de control de 42 personas desde tres a 60 años, que no tenían autismo, para tener un punto de referencia.

"El sensor determinó cuantitativamente con los movimientos, y sin error, lo que se había confirmado" de antemano, que los niños eran autistas, según destacó Torres, que estudió en la Universidad de La Habana y emigró a EE.UU. a los 20 años. Destacó que a base de observar los movimientos, que en los niños autistas no están conectados con la intención de esa acción, descubrieron que la edad es un componente importante en el diagnóstico.

"Vimos que autistas de 12 ó 16 años e incluso de 25 tenían los patrones de movimiento de un niño normal de tres. O sea que el sistema sensorial motor no maduró, se quedó estancado y no interpreta el mundo externo igual que nosotros", explicó.

José, doctor por la Universidad Autónoma de México (UNAM), destacó que "el gran descubrimiento es que hay evidencia de la manera como se mueven los niños que nos puede decir cuál es el grado de habilidad cognitiva que tienen comparado con los niños normales y en general, qué tan autistas son". "Esto no existía antes. Es la primera vez que se tiene una medida cuantitativa para el autismo que no depende de la observación", dijo José, y explicó que en la intensidad de los movimientos no voluntarios "está la clave para identificar y medir el autismo".

Agregó que se pudo medir ese movimiento no voluntario, por ejemplo, en el acto de regresar el brazo a su posición original luego de haberlo levantado para agarrar un objeto o tocar una pantalla, como hicieron los niños. "Lo que encontramos fue que el movimiento de los niños con autismo es mucho más irregular", indicó.

El investigador explicó que los autistas no pasan por la transición de un niño normal, que va desarrollando sus movimientos según crece hasta tener control y poder anticipar lo que va a hacer.

"Los niños autistas no pasan esa transición", afirmó el científico, vicepresidente de investigación de la Universidad de Indiana. Torres agregó que "nunca se habían relacionado los movimientos con el autismo porque se ha definido el síndrome como algo cognitivo, social. Nosotros lo que hemos hecho es enfatizar en la importancia del sistema en conjunto, del cerebro y el cuerpo".

El estudio se hizo en niños de tres años pero Torres destacó con satisfacción que se puede utilizar la misma tecnología en un recién nacido, porque a esa edad "ya tiene movimientos espontáneos, tiene reflejos" y poco a poco "comienzan a explorar su ambiente, a alcanzar cosas".

"Tenemos ya la manera de medir y la instrumentación. Podemos colocar el niño en la cuna, poner cámaras y decir si tiene problemas con sus movimientos espontáneos, con sus reflejos, si no se desarrolla a la misma velocidad que otros. En los niños autistas vamos a poder medir toda esa etapa de aprendizaje, es como construir un mapa de su cuerpo", afirmó. El Carabobeño.