LAS FUNCIONES ESENCIALES Y LA REORIENTACIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD HACIA UN ENFOQUE DE PROMOCIÓN

10 Febrero 2011 , Escrito por Maiqui Flores Etiquetado en #Investigacion Servicios Salud

DR. OSCAR FEO

PARTICIPACIÓN COMO PANELISTA EN EL CONGRESO COLOMBIANO SALUD PÚBLICA TEMA REORIENTACION DE LOS SERVICIOS DE SALUD HACIA LA PROMOCIÓN.

Ese tema fue abordado con mucha relevancia en Ottawa, 1986, en una Conferencia convocada para analizar los problemas relativos a la promoción de la salud. Allí se plantea la necesidad de reorientar los servicios de salud hacia la promoción. En la declaración final de esa conferencia se plantean cuatro grandes líneas directrices que deben permitir reorientar los servicios de salud hacia la promoción. Vamos a recordarlos, tienen plena vigencia.

Se decía en esa declaración de Ottawa que la promoción de salud es una responsabilidad compartida. Una responsabilidad que debe ser compartida entre todos los actores claves del sector salud, los que diseñan las políticas, los trabajadores de la salud, los administradores, los usuarios, las personas, los ciudadanos que utilizaban los servicios. La promoción por lo tanto, no es responsabilidad exclusiva de un actor. Es una responsabilidad compartida que tiene que ser asumida por todos.

En el marco de esa responsabilidad compartida, se plantea un segundo elemento dirigido a garantizar políticas de salud que tomen en cuenta la promoción, que marquen una direccionalidad. Políticas que entienden el carácter intersectorial de la salud. Este es un planteamiento central de Ottawa, la salud está determinada y depende de muchos otros sectores que están por fuera del sector salud, de allí la necesidad de la acción intersectorial y de la necesidad de políticas públicas de salud que estén dirigidas y faciliten la acción intersectorial hacia la promoción y la participación, lo señalábamos esta mañana, promoción de la vida, de la calidad de la vida, y por supuesto, de la salud como elemento fundamental de esa calidad de vida.

Un tercer elemento de la Carta de Ottawa es la reorientación de los servicios de salud, ampliar el concepto y el mandato de los servicios de salud. Los servicios de salud, generalmente se ven desde una perspectiva muy reducida, los servicios clínicos o de carácter individual, es necesario ampliar esa visión, hacer que los servicios sean vistos más que como atención curativa individual, como el continuo que va desde la promoción hasta la rehabilitación, como lo vamos a ver en el transcurso de la tarde. Promoción, prevención, diagnóstico y tratamiento, y rehabilitación. Unidad y convergencia entre medidas colectivas e individuales, entre lo biológico y lo social.

Un cuarto elemento en esa Declaración de Ottawa nos planteaba la necesidad de investigar, producir conocimientos, evidencias que sustenten todas estas propuestas promocionales y además, formar los recursos humanos a todos los niveles, que entiendan y asuman la prioridad de la intersectorialidad y del carácter promocional de la acción sanitaria.

En esa perspectiva, esta mañana hablábamos de cómo los sistemas de salud tienen cuatro grandes funciones: Una función de rectoría, una función de financiamiento, una de aseguramiento, y otra de provisión o prestación de servicios. Analizábamos como la separación de esas funciones se ha dado en forma diferente en los distintos países, y analizamos ahora que la provisión de servicios está dirigida, y así lo define la Organización Mundial de la Salud, al señalar que los servicios de salud “son aquellos entregados por personal de salud en forma directa o por otras personas, bajo la supervisión de éstas, con los propósitos de, en primer lugar, promover, mantener y/o recuperar la salud, y en segundo lugar, de minimizar las disparidades tanto en el acceso a los servicios de salud, como en el nivel de salud de la población”.

Este es un mandato muchísimo más amplio, una concepción mucho más amplia de los servicios de salud. En estos momentos la Organización Panamericana de la Salud, está preparando lo que se llama en términos técnicos un documento de posición sobre servicios de salud. Ese documento de posición que está siendo en estos momentos construido colectivamente, se plantea tres grandes objetivos:

El primero de ellos, determinar los principales desafíos que enfrenta la región en materia de servicios de salud. En segundo lugar, revisar las principales tendencias y las mejores prácticas globales y regionales en materia de servicios de salud, y en tercer lugar, establecer prioridades y estrategias de cooperación técnica, dirigidas en un horizonte que nos planteamos, de cinco años, a mejorar la calidad de los servicios y acceso de los servicios de salud.

Vale resaltar que ese documento se está construyendo colectivamente, esa construcción colectiva implica varios pasos, se está haciendo una amplia revisión de la literatura y de las prácticas exitosas en servicios de salud en el continente, de tal forma que puedan ser analizadas y difundidas, en la perspectiva de encontrar aquellos elementos que permiten una gestión exitosa de servicios de salud.

Desde el punto de vista metodológico, se está identificando además de experiencias, actores claves, se están haciendo encuestas y reuniones en todos los países, porque ese documento de posición queremos que refleje la diversidad, las distintas opiniones, pero sobre todo, que refleje las mejores evidencias y prácticas que puedan conseguirse en el continente.

Y se están planteando desde la perspectiva de la gente, de las personas que usan los servicios, por cierto, ese término ha ido evolucionando, en una época, hablábamos de pacientes, después empezamos a hablar de beneficiarios o usuarios de los servicios, después en la década de los 90, con las reformas, nos acuñaron el término de cliente, muy marcado por la concepción mercantil prevalente. Pero hoy, preferimos hablar de ciudadanos, de personas que tienen y exigen el derecho de recibir servicios de salud. Esa perspectiva de ciudadanía es fundamental que la incorporemos.

También, estamos tratando de incorporar en ese documento posición, la perspectiva del personal de salud, del que presta directamente los servicios, de el gerente que administra los servicios, del sector privado que participa en la administración de los servicios, de la academia que participa en la formación de esos profesionales y técnicos que prestan esos servicios, y también de los organismos internacionales de desarrollo y cooperación.

Hay experiencias bien interesantes que nos demuestran como la lógica de pensamiento, la interpretación del fenómeno o del proceso de producción de servicios es totalmente diferente dependiendo del sitio en el que uno se ubique, si yo me ubico como ciudadano que voy a utilizar los servicios, tengo una lógica explicativa y de pensamiento, muy diferente a la que tengo cuando soy el que presta los servicios, o cuando soy el que administra los servicios o cuando soy el dueño de los servicios, o cuando soy el que forma el personal. En ese sentido incorporar esas diversas lógicas interpretativas y de pensamiento, es un elemento fundamental en la preparación de ese documento de posición.

Ahora bien, en la preparación de ese documento nos hemos encontrado con un conjunto de problemas, que ustedes conocen bien, que han sido mencionados de distinta forma, solamente voy a enumerar algunos de ellos: es evidente que los servicios de salud han estado tradicionalmente orientados por la oferta que desde los servicios de salud hacemos a la población, y no desde las necesidades de la comunidad. La oferta ha prevalecido sobre a demanda. Ese es un elemento fundamental., que conforma uno de los retos fundamentales. La reorientación de servicios de salud hacia la demanda y en función de las necesidades y exigencias de salud de la población.

Nos encontramos en los servicios de salud con un aumento exagerado de los costos que no sólo tiene que ver con el desarrollo tecnológico. Es evidente que el desarrollo tecnológico es parte de esa escalada de costos, pero tiene también que ver con la conversión de la salud en un espacio mercantil, para hacer negocios, y particularmente los servicios de salud se han convertido en un espacio donde los productores de insumos y tecnologías juegan un papel fundamental.

Un solo ejemplo de ello, lamentablemente hace unas semanas la Organización Mundial de la Salud tuvo que declararse en moratoria ante el problema del SIDA, decía el Director de la Organización Mundial de la Salud que la Organización no podía hacer frente a la expectativa de garantizar tratamiento a todos los seropositivos y eso se debe fundamentalmente al elevadísimo costo de los medicamentos, y ustedes han asistido a cantidad de demandas y de contra demandas y de conflictos y de contra conflictos, en donde por un lado está la propiedad intelectual y el derecho de patente de los productores de medicamentos, y por otro lado están las necesidades de la población. Y países que han comenzado a producir esos medicamentos, ya sea en África, o en América, han sido demandados en función de los intereses del complejo médico industrial, que ve en el SIDA no como un problema que tiene que ser resuelto, sino una fuente de lucro y de ganancia en función de la producción de medicamentos. Había una investigación en este terreno, hecha por la Universidad de Harvard, que nos demostraba cómo los costos del tratamiento de un paciente seropositivo que puede estar en el orden de los 1.000 a 1.500 dólares mensuales, se puede reducir en diez veces, es decir a 100 dólares mensuales, si se extrae de esa negociación, el carácter lucrativo que la industria farmacéutica tiene y desea mantener. Eso está presente en muchos espacios del sector salud, y tiene por supuesto que ver con el aumento exagerado de los costos. Diálisis renal, tratamiento del cáncer, son otros ejemplos que pudiésemos analizar, pero no es el tema de la presentación.

Continuamos, dificultades en el acceso. Ya las mencionábamos, centenares de millones de personas en el mundo sin acceso a servicios de salud, en algunos casos por razones económicas, en otras por razones geográficas. Esas son inequidades en el acceso.

Otro punto, hay importantes deficiencias técnicas en la asignación de los recursos. También lo mencionábamos esta mañana, en muchos países terminan los sectores más desposeídos subsidiando a sectores de más amplios recursos a partir de la existencia de pequeños núcleos de privilegiados, que tienen acceso a seguros que le dan una cobertura universal, mientras que hay sectores de la población que no tienen acceso absolutamente a nada, o solo a paquetes mínimos o básicos de salud. Por supuesto estas son deficiencias que tienen que ver con la forma como se asignación los recursos, con el modelo de financiamiento, con el predominio de la competencia sobre la solidaridad, y también, con la ausencia de mecanismos de evaluación, con la impunidad para los servicios de baja efectividad y baja calidad, por supuesto, con una gran insatisfacción de los usuarios. Uno de los temas que más se investiga hoy es el de la satisfacción e insatisfacción, así como el de la calidad.

Sabemos que hay países en donde la salud es uno de los problemas fundamentales que percibe la población, y que uno de los temores que tiene la población es enfermarse, y eso se deriva no sólo por el impacto potencial sobre la vida, sino también por el impacto económico de la enfermedad. El carácter empobrecedor de la enfermedad, en algunos casos es un hecho evidente y manifiesto.

Y por último, muy baja participación social en los servicios de salud. Esta lámina plantea los desafíos que implica la necesidad de construir un modelo de atención y un modelo de gestión, que nos permita responder a las necesidades, a las expectativas, a las demandas de utilización de los servicios por parte de la población.

Algunos comentarios en relación a las Funciones Esenciales de Salud Pública y los Servicios de Salud. Hay dos de las Funciones Esenciales que analizábamos esta mañana que tienen una relación directa con los servicios, la Función 7 que debe evaluar la promoción y el acceso equitativo a los servicios de salud, y la Función 9 que tiene que ver básicamente con la calidad. Son dos temas fundamentales: acceso y calidad. Y además, otro conjunto de Funciones Esenciales que tienen una vinculación con la prestación de servicio, la Función 5 que plantea la capacidad institucional de planificación y gestión de los servicios. Si de algo ha adolecido América Latina es de una gerencia eficiente en los servicios de salud, eso hay que reconocerlo, y en ese sentido es un elemento importante señalar la necesidad del desarrollo de esa Función Esencial, dirigida a la capacidad de gestión.

La Función número 6, tiene que ver con la capacidad institucional de regular y fiscalizar. En salud han surgido gran cantidad de empresas, la capacidad de regulación y control por parte del Estado en relación a esos servicios es muy importante. La función 8, desarrollo de recursos humanos y la capacitación en salud pública, al cual se va a referir con más detalle el doctor Rígoli, pero que es muy importante y hemos visto como se ha deteriorado la capacidad institucional que desde el Estado existía para formar determinado tipo de profesionales y al mismo tiempo han surgido una cantidad enorme en distintos espacios y ámbitos, en algunos casos públicos, en otros privados, de instituciones que ofrecen formación, en algunos casos sin ningún tipo de calidad y pertinencia. Han surgido en América Latina cantidad de programas de formación que se han llamado de “maletín”, donde la calidad puede ser muy cuestionable. Por supuesto, sin dejar de reconocer el trabajo que se realiza desde muchos ámbitos académicos, como el de esta Facultad de Salud Pública en la que nos encontramos.

Además, la Función que tiene que ver con Investigación en Salud Pública, con ese elemento generador de conocimientos y de inteligencia que debe alimentar a los servicios.

Vamos concluyendo, esta es la Función de Promoción, la Función 3, y la Función 4, Participación Ciudadana, son fundamentales. Uno de los retos fundamentales es la búsqueda de un balance entre los servicios curativos que han dominado el escenario de la salud y los servicios de fomento y promoción, en esa perspectiva, un elemento clave es el construir políticas y estrategias promocionales de la calidad de la vida y de la salud, en donde la universalidad y la equidad sean los elementos que acompañan ese continuo que va desde la educación para la salud, la protección de la vida, la prevención de la enfermedad, la atención curativa, el manejo de la enfermedad y la rehabilitación.

Una trampa en la que se ha caído, es hacer opuesta y contradictoria la prevención a la curación. Son dos elementos, ambos muy importantes que forman parte del continum de los servicios de salud. No podemos seguir haciendo que aparezca la prevención como opuesta a la curación, o el componente social de la enfermedad como opuesto al componente biológico de la enfermedad, o el carácter colectivo de la salud opuesto al carácter individual de la enfermedad. Son todos elementos de un continuo, tenemos que hacerlos complementarios, pero con una orientación que sigue esta línea, hemos estado fundamentalmente en una línea que privilegia lo curativo e individual, y tenemos que pasar a un momento en el que sin hacer contradicción, sin olvidarnos de la importancia de esos aspectos, rescatemos los elementos promocionales y de prevención fundamentales en estas estrategias de integralidad. Ese continum de los servicios de salud va desde la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad, hasta los cuidados especializados, pasando por todos esos elementos que tienen que ver, y estamos ya terminando con las dos siguientes láminas, por un lado, resaltando la necesidad de la intersectorialidad para la promoción de la vida y la salud.

En ese sentido la acción intersectorial, la coordinación, la capacidad para diseñar políticas y para implementar acciones con otros sectores de la sociedad, es un elemento fundamental, se une con la necesidad de encontrar nuevos espacio para los servicios de salud, no solo el hospital, existen múltiples experiencias más cercanas a la comunidad, que nos lleva a pasar de la estrategia tradicional hospitalaria, a estrategias en donde es en la comunidad, en casas de salud, núcleos de atención primaria, en sitios que están ubicados directamente en la comunidad, en donde se potencia ese trabajo de tipo intersectorial.

Muchas gracias.