/image%2F1093887%2F20190102%2Fob_fdb6a2_g6xe6c-c-400x400-1.jpg)
LA DESCENTRALIZACIÓN EN EL SECTOR SALUD VENEZOLANO
Sociedad Venezolana de Salud Pública LXIII Reunión Ordinaria de la Asamblea, Punto Fijo – Edo Falcón 27 al 31 de octubre de 2008.
La descentralización en el sector salud venezolano , se inició formalmente en 1.990, cuando entra en vigencia la Ley de Descentralización, Delimitación y Transferencia de Competencias del Poder Público y surge como una necesidad de modernizar la estructura del Estado venezolano, mejorar el acceso a los servicios públicos para una mayor prestación de los servicios,
Este modelo de salud descentralizado estaba basado en acuerdos intergubernamentales, con asignación de competencias sustantivas no transferibles, reservadas al nivel del gobierno central, corresponsabilidad y transferencia progresiva de competencias de gestión y operación a los niveles estadales, municipales y locales.
En este contexto, se propició la implantación de algunos modelos de gestión como los Sistemas Locales de Salud (SILOS), las Microempresas de Servicios de Salud, las Fundaciones y los Servicios Autónomos entre otros, los cuales constituyeron experiencias concretas dirigidas a mejorar la calidad de gestión de los servicios de salud, en el marco del proceso de descentralización, participación y democratización de la salud en Venezuela, destacándose la aparición de nuevos actores y la redefinición de los espacios público-privado.
El proceso de descentralización se afianzó en la Constitución de la República Bolivariana de Venezuela, la cual establece desde su preámbulo, como declaración de principios, que Venezuela es un Estado Federal, descentralizado y se rige por los principios de integralidad territorial, cooperación, solidaridad, concurrencia y corresponsabilidad (artículos 4, 62 y 158) (4).
La descentralización en salud, particularmente, es vista como “Política Nacional”, por que profundiza la democracia, acerca el poder a la población y crea espacios para el ejercicio de esa democracia y la prestación de servicios eficientes y eficaces que permiten en última instancia, mejorar la calidad de vida de los individuos y del país nacional. (4).
La descentralización fue asumida como un medio necesario para mejorar el acceso al sistema de salud, constituyéndose así en la principal estrategia de Atención Primaria en salud, permitiendo la toma de decisiones oportunas, suficientes y efectivas en el lugar donde se originan los problemas y se constituyen las necesidades reales y sentidas de la comunidad.
La descentralización como estrategia política, esta en relación directa con el grado de democratización, autonomía, libertad y participación social. Actualmente Venezuela vive un proceso de recentralización del sector salud con posibles consecuencias negativas, que evidencian falta de voluntad política para compartir poder y responsabilidades con los ciudadanos, concentra aun mas el poder a nivel central y entorpece el desarrollo regional, municipal y local debilitando la participación y el control social que se venia aplicando en la estrategia de atención primaria. Es oportuno revisar lo inconstitucional de esta medida presidencial que viola el principio federativo y descentralizado de la Republica, establecido en la Constitución vigente.
Es por esto que recomendamos seguir las estrategias contenidas en el documento : Ministerio de Salud y Desarrollo Social. Resumen de Propuesta de Descentralización. Plan de Acción. El equipo del Proyecto de La Reforma de Salud en Venezuela -RESVEN- (5) analizó el impacto de la descentralización en el desempeño de los sistemas de salud y en las condiciones de salud de la población, lo hicieron en 12 estados de Venezuela; el objetivo de este análisis era encontrar los elementos que ayudaran a entender como se vivieron los procesos de transferencia de competencias en esos estados, así como identificar sus problemas, obstáculos y logros. Los Problemas, identificados como los escollos propios del sistema de salud estadal, que no permitieron el alcance de determinadas metas o se alcanzaron solo parcialmente. Los obstáculos se relacionaron con los factores de orden institucional que tienen que ver con la estructura del sistema de salud nacional, en particular con las relaciones establecidas con el gobierno central (MSDS). Los logros mostraron que a pesar de los dos elementos mencionados, los estados pudieron impactar con mayor fuerza los indicadores tradicionales utilizados para medir los desempeños del sistema (por ejemplo en los indicadores de atención Materno infantil), por reflejar estos las acciones sanitarias planificadas., en estos casos fue positiva la acción de la descentralización.
Desde 1990 Hasta 1998 se descentralizaron 17 entidades federales, restando los estados: Portuguesa, Barinas, Cojedes, Guárico, Amazonas, Delta Amacuro y Vargas. Desde entonces se paralizó todo en proceso de descentralización contraviniendo el texto constitucional.
La nueva Carta Magna, declara en su Preámbulo y en sus Principios Fundamentales que la Republica Bolivariana de Venezuela es un Estado Federal Descentralizado , y enfatiza en relación al sector en su Articulo 84 , que : “la comunidad organizada tiene derecho y deber de participar en la toma de decisiones sobre la planificación.....” Sin lugar a dudas el constituyentista en ese momento acotó los tratados internacionales sobre las diferentes áreas del desempeño de los venezolanos. Poco duró ésta Carta Magna sin ser violada, cuando ya en diciembre del 2002, en un acto inconsulto, con los expertos en gerencia de la salud, con los sectores profesionales de la salud, desconociendo los gremios y en especial la Academia de Medicina , se aprobó en primera discusión el Proyecto de la Ley de Salud que fue desechado y sustituido por un segundo proyecto en diciembre de 2004, esta propuesta es profundamente inconstitucional y centralizadora.
El 25 de abril de 2007 un grupo de ex ministros de Salud , expertos en salud pública y académicos, hizo conocer el documento: “Sobre la Re centralización de la salud. A la opinión pública y al presidente de la República” (6), con motivo de las declaraciones del Sr. Presidente de la República, emitidas el día anterior, en las que afirmó que "se acaba la descentralización del sistema de salud”. Esta descentralización es —a juicio del presidente Chávez— causa del "desastre" en que se encuentra la salud pública. Dijo que había que hacer eficiente y articulado el sistema de salud, por lo que se imponía su centralización. Además anunció que el jueves de la próxima semana, haciendo uso de la Ley habilitante, promulgará la nueva ley de salud, que contemplará estos asunto. Diario El Universal, 25-4-2007.
Copiamos el texto del documento que sintetiza las experiencias de la descentralización en Venezuela y las amenazas a las que ha sido sometida especialmente en los últimos años: En consideración a la importancia que esta materia tiene para la calidad de vida de la población, el diseño y la organización de un sistema de salud justo, necesario para el ejercicio pleno y universal del derecho a la salud de las personas y con el propósito de aportar nuestra contribución para orientar las decisiones que deban tomarse, hacemos del conocimiento público lo siguiente:
LO QUE DICE LA CONSTITUCIÓN
1. La CRBV, en su Preámbulo y en sus Principios Fundamentales declara que la República Bolivariana de Venezuela es un Estado Federal descentralizado en los términos consagrados por esta Constitución ......“con el fin supremo de refundar la República para establecer una sociedad democrática, participativa y protagónica, multiétnica y pluricultural en un Estado de justicia, federal y descentralizado, que consolide los valores de la libertad, la independencia, la paz, la solidaridad, el bien común, la integridad territorial, la convivencia y el imperio de la ley para esta y las futuras generaciones; asegure el derecho a la vida, al trabajo, a la cultura, a la educación, a la justicia social y a la igualdad sin discriminación ni subordinación alguna;....Entre los principios fundamentales de la Constitución destaca en el Artículo 4: “La República Bolivariana de Venezuela es un Estado Federal descentralizado en los términos consagrados por esta Constitución, y se rige por los principios de integridad territorial, cooperación, solidaridad, concurrencia y corresponsabilidad.”
2. Como ciudadanos tenemos el derecho político de participar libremente en los asuntos públicos y contribuimos con nuestra opinión a la formación, ejecución y control de la gestión pública como medio necesario para lograr el protagonismo que garantice su completo desarrollo, tanto individual como colectivo. “Es obligación del Estado y deber de la sociedad facilitar la generación de las condiciones más favorables para su práctica” Artículo 62 de la CRBV.
3. Recordamos las disposiciones constitucionales: “Para garantizar el derecho a la salud el Estado creará, ejercerá la rectoría y gestionará un sistema público nacional de salud, de carácter intersectorial, descentralizado y participativo,.... “La comunidad organizada tiene el derecho y el deber de participar en la toma de decisiones sobre la planificación, ejecución y control de la política específica en las instituciones públicas de salud.” Artículo 84 de la CRBV.
4. ¿QUÉ ES LA DESCENTRALIZACIÓN? Concebimos la descentralización como un proceso de múltiples dimensiones, (político, jurídico, técnico y administrativo), gradual (de transferencia en el uso y distribución del poder), de doble vía (centralización normativa y descentralización operativa), en donde se reasignan competencias de un nivel central a un nivel intermedio y de este a un nivel local para su fortalecimiento. La descentralización no es un fin en si misma, es un medio y condición necesaria para mejorar el acceso, la calidad y la equidad de los servicios destinados a proveer atenciones y servicios a la población, que garanticen y desarrollen los derechos humanos a la seguridad, a la educación, a la cultura, a la salud, entre otros. La descentralización es uno de los atributos principales de la estrategia de Atención Primaria de Salud, como lo ha señalado la OMS en innumerables documentos, indispensable para el logro de salud para todos. La descentralización acerca los recursos disponibles a la necesidades reales de la población y permite tomar decisiones (soluciones) oportunas, suficientes y efectivas dónde se originan los problemas. La descentralización como estrategia política tiene una relación directa con el grado de democracia, autonomía, libertad y participación social. Es decir, a mayor descentralización, mayor democracia, libertad y participación social. Lo contrario, la re- centralización contribuirá a un retroceso en el logro de estos bienes sociales.
5. LA DESCENTRALIZACIÓN EN SALUD EN VENEZUELA. La descentralización del sistema de salud en Venezuela se inició hace 17 años como consecuencia de la aplicación de la Ley de Descentralización, Delimitación y Transferencia de Competencias del Poder Público, que entró en vigencia en 1990 y respondió a la necesidad sentida y a la voluntad exigida de modernizar la estructura del Estado, mejorar el acceso de los servicios públicos a la población mediante el aumento de la corresponsabilidad y adquisición de competencias de los órganos de gobierno intermedios entre la población y el gobierno central. Todo esto obedeció a la necesidad imperativa de darle capacidad al Estado para atender con éxito los retos cada vez mas complejos de una sociedad mas exigente. Para cumplir estos retos se convino luego de un amplio debate, en aplicar un modelo de gestión de salud descentralizado basado en acuerdos intergubernamentales, con asignación de competencias sustantivas no transferibles, reservadas al nivel del gobierno nacional, corresponsabilidad y transferencia progresiva de competencias de gestión y operación a otros niveles de gobiernos estadales, municipales y locales. Una amplia experiencia en los 17 años de aplicación recoge múltiples aciertos y también muchos errores, pero sobre todo, numerosas lecciones aprendidas que nos permiten afirmar que sería un grave error revertir este proceso que ha fortalecido la organización del Estado y mejorado la ejecución de las políticas públicas en salud en los estados descentralizados. Lamentablemente la tendencia favorable observada fue paralizada en 1999, desde entonces, no se produjo ninguna descentralización y en vez de concentrarse en mejorar la descentralización, de trabajar juntos para coordinar los esfuerzos, para planificar y evaluar el avance del proyecto mediante Comités Intergubernamentales, el gobierno optó por la paralización, la frustración y por el pasado. Por estas razones, no podemos compartir la opinión del Sr. Presidente de la República cuando afirma que “la descentralización es la causa del desastre en que se encuentra la salud pública”. Para aclarar la causa de ese “desastre” será necesario examinar los factores determinantes de la salud, que, por la misma naturaleza de su distribución desigual, contribuyen a generar las inequidades en salud, entre ellos la ineficiente gestión del sistema de salud en los últimos 8 años.
6. EXPERIENCIAS EXITOSAS DE LA DESCENTRALIZACIÓN EN SALUD EN VENEZUELA
Para ilustrar nuestras afirmaciones citamos las experiencias exitosas de descentralización en salud, recogidas en el estudio realizado por el Dr. Marino González que evaluó y comparó la capacidad de respuesta, la eficiencia en el desempeño de los estados descentralizados y no descentralizados, en la ejecución del presupuesto y en el comportamiento de indicadores de atención materno infantil, que fueron en todos los casos favorables a los estados descentralizados. Desde 1990, los estados descentralizados incorporaron mejoras sustantivas en la cobertura y calidad de los servicios y el ritmo de mejoramiento superó claramente, al menos en salud infantil, inmunizaciones, controles y muertes infantiles lo observado en el país en su conjunto. Por otra parte, la organización PROVEA recogió en su Informe Anual sobre el Derecho a la Salud 2004, citando fuentes oficiales, que la metas de ejecución del presupuesto ordinario asignado en salud, fueron cumplidas en su totalidad en los estados descentralizados no así en los estados dependientes de la administración central que solo ejecutaron el 87,53 % en el período 2003-2004. Las investigaciones del Dr. Jorge Díaz Polanco han puesto en evidencia la ineficiencia del gasto en salud al evaluar el impacto del gasto en salud y el comportamiento de la tasa de mortalidad materna en el período previo a la descentralización, al compararlo con el período de descentralización entre 1989 y 1998. Sorprendentemente, el período de la administración del Gobierno de Chávez, entre 1999 y 2005, se caracterizó por un incremento importante en los gastos extraordinarios no presupuestados de salud, alimentados mediante abundantes créditos adicionales y mecanismos parafiscales, poco transparentes, sin embargo, no mostró mejoría en la tasa de mortalidad materna y se acompañó de una mayor ineficiencia que el correspondiente al período previo a la descentralización iniciada en 1990. El período de mayor eficiencia en el gasto en salud relacionado con la reducción de la tasa de mortalidad materna correspondió a los años 1990 a 1998, lapso en donde se impulsó la descentralización.
7. LA RECENTRALIZACIÓN, UNA DECISIÓN INCONSTITUCIONAL QUE CONDUCIRÁ AL CAOS DE LA SALUD. Sobre la evidencia inobjetable de tales estudios y mediante el análisis comparativo de los sistemas de salud en diversas partes del mundo, consideramos que la recentralización que se intenta imponer desde el ejecutivo nacional, en primer lugar, es contraria al espíritu, letra y razón de la constitución. Supone que se aplicará mediante la imposición de una ley regresiva, que regulará y desarrollará una materia tan importante como el derecho a la salud, sin la suficiente discusión y participación de los ciudadanos, para lo cual el Jefe del Estado hará uso de un decreto presidencial con rango de Ley, amparado en la Ley Habilitante. Consideramos que la recentralización es una “patología”, una enfermedad reconocida y perniciosa de los Sistemas de Salud, que refleja la falta de voluntad del ejecutivo de compartir poder y responsabilidades con los ciudadanos; por el contrario, concentrará todo el poder a nivel central, le restará capacidad de decisión a las personas y debilitará las organizaciones locales encargadas de la aplicación de la Atención Primaria de Salud. Las consecuencias negativas y la insatisfacción, rápidamente se harán sentir, al distanciar las decisiones oportunas en salud del espacio de actuación de las comunidades, que exigen y exigirán la solución de sus problemas y respuestas efectivas a sus crecientes necesidades de asistencia sanitaria. De concretarse esta decisión presidencial se estaría violando y menoscabando el derecho a la salud garantizado en la Constitución y la ley. El acto dictado sería nulo y los funcionarios públicos que lo ordenen o ejecuten incurrirían en responsabilidad penal, civil y administrativa según los casos, sin que sirvan de excusa órdenes superiores. (Artículo 25 de la CRBV).
8. LAS CONSECUENCIAS NEGATIVAS, AHORA Y DESPUÉS. A los argumentos anteriores se suma, a nuestro parecer, que este es el momento mas inoportuno para tomar una decisión tan compleja, que requiere un acuerdo general, consistente en construir un nuevo “contrato social de la salud”, para lo cual es menester recuperar el tiempo perdido en estos últimos 8 años. No parece que el gobierno esté tomando en cuenta el impacto negativo adicional de esta decisión apresurada e inconsulta, sobre el deplorable estado de las redes de asistencia de los establecimientos públicos de salud, la coexistencia de servicios ineficientes, implementados en un sistema paralelo y autónomo de asistencia, gestionado por la Misión Médica Cubana, no articulado a normas técnicas, planes y políticas del Ministerio de Salud, carente a corto y mediano plazo de sostenibilidad financiera y que ha contribuido negativamente a la fragmentación del sistema y debilitado simultáneamente la red de asistencia pública convencional. Por otro lado, coexiste una red de servicios de asistencia médica privada continuamente amenazados de intervención y colapsados por el flujo de las personas de todos los estratos sociales que no encuentran solución de sus problemas de salud en el sistema de asistencia médica pública y que buscan a cualquier costo resolver sus problemas de salud. Opinamos, que, la recentralización del sistema de salud siguiendo el modelo de un sistema único, autoritario, centralizado, rígido y que excluye la libertad de los ciudadanos para la selección, similar al modelo cubano, agravará aun mas estos problemas y dejará los niveles locales y centrales de gerencia de salud, vacíos de técnicos y a los técnicos en salud vacíos de poder o capacidad de decisión. Los que deban asumir las nuevas responsabilidades centralizadas no estarán preparados para resolver la enorme concentración de funciones directivas, normativas, regulatorias y operativas en forma simultánea. La complejidad geopolítica de la nación, la burocracia centralizada, la corrupción sin control y la ausencia de canales y líneas de gestión autónomas harán ineficiente cualquier disposición emanada desde el centro del poder; en ese modelo de organización vertical, paternalista, carente de modernidad y autocrático. Los funcionarios subalternos de la nueva salud no se atreverán a tomar decisiones, no podrán ejercer su autonomía por miedo o incapacidad, deberán aceptar imposiciones y obedecer ciegamente las órdenes superiores. Para entonces, será tarde para resolver la urgencia de los ingentes problemas sanitarios, las deficiencias en el acceso y la equidad de los servicios, condiciones esenciales para que las políticas generales en salud lleguen efectivamente a los sectores marginados social, económica o culturalmente.
9. LA AUTORIDAD DE LA RAZÓN, LA JUSTICIA Y LA DEMOCRACIA, EL MEJOR CAMINO PARA LA SALUD DEL PAÍS. Creemos firmemente que ha de ser la sociedad entera la que delibere y decida libre y democráticamente sobre el modelo de salud que queremos. Cuando usted Señor Presidente amenaza “Si tengo que ir a tomar el control de un hospital, lo hago con el batallón (de médicos)” para acabar con la descentralización, le explicamos que usted no requiere hacerlo con la fuerza del poder sino mediante la autoridad de la razón.
No se produjo respuesta oficial al documento.
Nuevamente en enero 2008, el mismo grupo de profesionales reiteró su posición de exigir al gobierno nacional el respeto a la descentralización de la salud, ante la aprobación de Decretos Presidenciales destinados a la Creación del Sistema Metropolitano de Salud y luego a la transferencia de los Hospitales del área metropolitana de Caracas al Ministerio del Poder Popular de la Salud. Manifestaron su desacuerdo con la decisión del presidente Chávez de re- centralizar el sistema de salud en el área metropolitana mediante el decreto 5.836 publicado en Gaceta Oficial del 28 de enero de 2008. Concluyen esta nueva declaración afirmando: “Los venezolanos tenemos derecho a discutir y elegir nuestro sistema de salud, ya que se trata de una decisión compleja, que requiere un acuerdo general, que pasa por construir un nuevo “contrato social de la salud”, por lo que no puede ser resultado de una decisión apresurada e inconsulta, amparada en un decreto, sino en los principios constitucionales que garantizan el derecho a la salud”. (4)
Estas últimas decisiones del ejecutivo, puestas en práctica mediante decretos presidenciales, vulneran la Constitución, concentran las decisiones en el poder
central, menoscaban las competencias de los gobiernos estadales y municipales y buscan avanzar en propuestas contrarias a los sistemas de salud modernos, que se basan en una alta participación de las comunidades organizadas en la estrategia de la Atención Primaria de la Salud, razones por las cuales estas propuestas no suficientemente meditadas, están destinadas al fracaso.
Referencias
1. CENTRO LATINOAMERICANO DE ADMINISTRACIÓN PARA EL DESARROLLO (CLAD) (1998). Documentos: una nueva gestión pública para América Latina.
2. Finot, I. “Descentralización en América Latina: teoría y practica” 2001. CEPAL- Serie Gestión Pública N· 12. Instituto Latinoamericano y del Caribe de Planificación Económica y Social (ILPES). Santiago de Chile.
3. Díaz Polanco J y Maingon T (1.999) ¿ A donde nos llevan las políticas de salud? La reforma del sector salud: ¿ un cambio positivo?” 1999. En: Salud, cambio social y política. Perspectivas desde América Latina. Instituto Nacional de Salud Pública. México.
4. Oletta López JF, Walter Valecillos C, Orihuela AR, Pulido P, Bruni Celli B, González M, Riera M, Díaz Polanco J, Moros Ghersi CA, Evans R, Salcedo P. Cartas del Lector. La Re-centralización del Sistema de Salud: desacertada e inconstitucional. Quinto Día. Pág. 6. 15 al 22 de febrero de 2008. Caracas.
5. Diaz Polanco J. “La reforma de Salud de Venezuela- Resven. CENDES. UCV
6. Oletta López JF, Walter Valecillos C, Orihuela AR, Pulido P, Bruni Celli B, González M, Riera M, Díaz Polanco J, Moros Ghersi CA, Evans R, Salcedo P. “Sobre la Re centralización de la salud. A la opinión pública y al presidente de la República” 25 de abril de 2007.
/image%2F1093887%2F20190207%2Fob_a4fb00_aaa.jpg)
/image%2F1093887%2F20181105%2Fob_e0aef5_alma-ata-kazajistan.jpg)
/idata%2F2751210%2FFOTOS-VARIAS%2F2012%2F2013%2Fposter_campaign_20100319_es.jpg)
/idata%2F2751210%2FFoto_A0018.jpg)
