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Propuesta para medir la satisfacción de los usuarios de los servicios de salud en el primer nivel de atención.
José Castañeda Colunga, Adriana Guadalupe González Rodríguez
Servicios de Salud de Nuevo León.
Introducción.
De un tiempo a la fecha el sector salud se ha preocupado por ofrecer sus servicios de acuerdo a estándares de calidad dictados por sus propios grupos de estudio o de acuerdo a las Normas Oficiales Mexicanas elaboradas y consensadas por las instituciones rectoras y por grupos interdisciplinarios de reconocido prestigio profesional con la finalidad de cumplir mejor con los objetivos de atender, de la mejor manera posible, las necesidades y requerimientos de salud de sus clientes.
En este ámbito es por demás interesante conocer y comprender mejor lo que los usuarios piensan y esperan de los servicios que reciben de las instituciones y del personal con el cual interactúan.
En el primer nivel de atención de los Servicios de Salud, cuyo núcleo principal de clientes es la población más humilde, ya que no esta inserta en el sistema productivo formal de la sociedad, no es menos importante la opinión de los usuarios ya que esta puede ayudar a configurar un modelo de calidad de la atención que se brinda a este núcleo poblacional pues la calidad humana no esta en relación directa con su valor económico.
El trabajo que se desarrolla a continuación es uno de varios esfuerzos que se han hecho a lo largo de nuestro país por conocer directamente la opinión de los usuarios de los servicios estatales de salud ya que estos han sido estimulados por la Dirección de Calidad y Educación en Salud de la Secretaria de Salud, en el marco de la Cruzada Nacional por la Calidad, misma que ha fomentado y apoyado técnica y administrativamente la investigación operativa en calidad.
Aproximación conceptual.
El estudio de medición de la satisfacción de los usuarios se considera una medida fundamental para la evaluación y control de calidad de los servicios de atención primaria1-7. Por tanto, su estudio e interpretación debe de ser básicos para una racionalización en la gestión de los recursos sanitarios.
La satisfacción del usuario se ha sido definida de varias maneras, pero la mayoría concluye que es el grado de cumplimiento de sus expectativas en cuanto a la atención recibida y sus resultados8. La valoración de la satisfacción de los usuarios proporciona una información con diversos grados de subjetividad sobre el resultado final del proceso asistencial, sin embargo estas opiniones aun en este contexto son sumamente valiosas ya que es mejor que nada. Para las autoridades que dirigen los servicios de salud, unos resultados satisfactorios pueden suponer, aparte de una disminución de las reclamaciones y una mejora de su imagen ante la población, un ahorro económico, ya que si los pacientes están satisfechos con el personal de salud es más probable que mejoren su adhesión al tratamiento, cumplan las recomendaciones y controles que se establezcan y, sobre todo, acepten y asuman como propios los cambios en hábitos y costumbres que toda actividad preventiva conlleva9.
La población tiene una determinada percepción de la calidad que se le ofrece, específicamente en los Centros de Salud de atención primaria (CESAP) en donde toman en consideración, entre otras cosas, la rapidez o lentitud de los tramites, la información recibida, el trato del personal, la forma en que son interrogadas, el surtido de su receta medica, etc. aspectos a los que probablemente el personal no les confiere mayor importancia ya que tiene una perspectiva muy diferente a la gente que recibe el servicio.
Al evaluar la calidad de la atención debemos colocarnos en una posición que nos brinde una visión holística del fenómeno con la finalidad de comprender mejor los elementos que conforman el proceso y así poder mejorarlo. Ya se dice, siguiendo el consejo de que “no se puede mejorar lo que no se controla, no se puede controlar lo que no se mide y no se puede medir lo que no se define”
Desde el punto de vista de la salud publica, definir el concepto de calidad no es fácil, ya que el usuario de un servicio tendrá en cuenta la competencia o el comportamiento del personal, el facultativo la medirá basándose en sus conocimientos y en la tecnología empleada, y el responsable de la gestión la definirá en relación con la eficiencia del personal y de las instalaciones. Los estudios de calidad en el sector se han basado en la medición de tres dimensiones básicas: la estructura, el proceso y los resultados, existiendo bastante unanimidad al considerar que, si bien pueden estudiarse aspectos como la accesibilidad, la eficiencia o la calidad científico-técnica, ningún estudio de calidad será completo si no se analizan las diferencias entre las expectativas de los ciudadanos y la percepción real del servicio.
En el marco de la Cruzada Nacional por la Calidad de los Servicios de Salud (CRUNACSS) se hace énfasis en “elevar el nivel de satisfacción de los usuarios y atender sus expectativas” para lo cual se marcan tres estrategias congruentes con los factores de los procesos de cambio:
Impulso al cambio, Aprendizaje y respaldo, y Sustentación.
Vale la pena romper la inercia de los servicios de salud de calidad cuestionable y diseñar un nuevo escenario que nos lleve a ofrecer calidad de primer orden en nuestra oferta a la población en general y convertirnos en una primera opción de servicios de salud para nuestros clientes.
En nuestra experiencia, en la Jurisdicción Sanitaria No. 2 se pretende, mediante el aprendizaje analítico rescatar toda la riqueza de la tradición mexicana hacia la calidad para que esta se arraigue como una cultura organizacional que perdure en el largo plazo, tan necesaria y tan justamente reclamada por nuestros usuarios.
Estas estrategias pretenden catalizarse mediante el taller “Las nueve claves para el cambio” ya que la metodología empleada esta basada en sustentar las aseveraciones con elementos comprobatorios de la misma ciencia medica, que generan una dialéctica tal que se hace fácil el compromiso con el cambio.
Propuesta.
Se revisaron diversas propuestas de varios países, España, Colombia, Cuba, EEUU, etc. la rica experiencia de nuestro personal operativo y de mandos medios en la organización jurisdiccional, por lo que los productos generados son una importante propuesta para análisis en los diversos ámbitos de la atención primaria de salud.
Soportada en las experiencias de Donabedian Abedis, se estructuraron las dos dimensiones y las tres etapas del desarrollo del servicio.
MODELO GENERAL | |||
| ESTRUCTURA | PROCESO | RESULTADOS | |
| DIMENSIÓN TÉCNICA | DT-E | DT-P | DT-R |
| DIMENSIÓN INTERPERSONAL | DI-E | DI-P | DI-R |
En cada uno de los cuadrantes resultantes, se asignaron algunos indicadores, que de acuerdo al grupo de trabajo representaban mejor lo que se pretendía medir quedando la relación de indicadores de la siguiente manera.
En cuanto a la Dimensión Técnica (DT)
| DT | Indicador | ||
| DT-E | Accesibilidad | ||
| DT-E | Limpieza | ||
| DT-E | Iluminación | ||
| DT-E | Ventilación | ||
| DT-E | Comodidad de las Sillas en sala de espera | ||
| DT-E | Rapidez de Atención | ||
|
| DT-P | Explicación del problema de salud por parte del medico | |
|
| DT-P | Explicación del tratamiento por parte del medico | |
|
| DT-P | El medico le informa antes los procedimientos a realizarle | |
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| DT-P | El medico hace anotaciones en el expediente clínico | |
|
| DT-P | El doctor le explica que causa provoco el problema de salud | |
|
| DT-P | El doctor le informa cuando es su próxima cita | |
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| DT-P | Examen medico | |
|
| DT-P | Entiende la receta que le extienden | |
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| DT-P | Surtido de la receta medica en el centro de salud | |
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| DT-R | Opinión sobre el pago que hizo por los servicios recibidos | |
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| DT-R | Percepción de la capacidad profesional del doctor | |
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| DT-R | Percepción general de la calidad del servicio recibido | |
|
| DT-R | Grado en que volvería a consultar en este centro de salud. | |
|
| DT-R | Grado en que recomendaría a otra persona atenderse en el centro de salud | |
|
| DT-R | Percepción de que le brindan la atención que se merecer | |
En cuanto a la Dimensión Inter personal, en los componentes de estructura, proceso y resultados, los indicadores son los siguientes:
| DI-E | Cuando acude a consulta la pesan. | ||
| DI-E | Alguien del personal saluda al llegar al Centro de Salud | ||
| DI-E | Cuando acude a consulta le toman la presión arterial | ||
| DI-E | Alguien en el CS le orienta sobre lo que debe de hacer para recibir el servicio | ||
| DI-E | Alguien del Centro le ofrece otro servicio de salud | ||
| DI-E | Alguien del Centro de Salud le ofrece folletos sobre programas de salud. | ||
| DI-E | Al recibir atención en el Centro de Salud, lo hace mediante cita previa | ||
| DI-E | Le dan platicas sobre temas de salud, mientras espera ser atendida. | ||
| DI-E | Cuanto tiempo esperó para que le dieran la consulta. | ||
|
| DI-P | Por lo general el Doctor (a) le da tiempo suficiente para hablar de su problema de salud | |
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| DI-P | Por lo general el Doctor (a) le pregunta por su problema de salud | |
|
| DI-P | Por lo general el Doctor (a) que le atiende se muestra muy interesado en su salud. | |
|
| DI-P | Por lo general el Doctor (a) le mira a la cara cuando le atiende | |
|
| DI-P | Por lo general el Doctor (a) que le atiende se muestra interesado en usted como ser humano. | |
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| DI-P | Por lo general el Doctor (a) que le atiende le llama por su nombre | |
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| DI-P | Por lo general el Doctor (a) que le atiende le saluda de mano | |
|
| DI-P | Por lo general el Doctor (a) le despide de mano al terminar la consulta | |
|
| DI-R | Le han suspendido la consulta por alguna razón. | |
Estos items fueron utilizados para la construcción de un instrumento con asignación aleatoria de los reactivos independientemente de la categoría a que pertenecían de tal manera que no manifestara una tendencia dentro del cuestionario, en el proceso de validación se solicito que dicho instrumento fuera analizado por cinco expertos quienes hicieron algunas modificaciones importantes para la construcción del documento definitivo.
| Validez de Contenido | Supone determinar si realmente las preguntas o afirmaciones del cuestionario representan la concreción observable del constructo que está siendo evaluado. Típicamente se lleva a cabo mediante la colaboración de expertos en el área que se pretende evaluar. Estos expertos examinan el contenido del instrumento y juzgan hasta qué punto es representativo de aquello que se pretende medir. |
Posteriormente el cuestionario piloto se aplico a una muestra poblacional en un centro de salud de la localidad de donde se recogieron las opiniones, dudas e interpretaciones de los usuarios con respecto a la terminología empleada en el mismo haciendo las modificaciones sugeridas por la misma población.
Otra etapa, en el proceso de validación del instrumento fue la aplicación en otro sector poblacional (n = 33) con la finalidad de medir la fiabilidad estadística del mismo aplicando el test Alpha de Cronbach ya con los 38 Items definitivos encontrando un valor de 0.8854 y un valor Alpha Estandarizado de 0.9194 (Se utilizo el Paquete SPSS v.10)
| RELIABILITY ANALYSIS - SCALE (A L P H A) | ||||
| Variables | Mean | Std Dev | Cases | |
| 1. VAR00001 .8485 1.6031 33.0 2. VAR00002 2.7576 1.6961 33.0 3. VAR00003 3.3030 1.2371 33.0 4. VAR00004 2.2121 1.9163 33.0 5. VAR00005 2.8485 1.7522 33.0 6. VAR00006 1.2424 1.8546 33.0 7. VAR00007 2.6061 1.7843 33.0 8. VAR00008 2.0909 1.9099 33.0 9. VAR00009 1.8485 2.0019 33.0 10. VAR00010 2.1515 2.0019 33.0 11. VAR00011 3.7576 .8671 33.0 12. VAR00012 3.7879 .8572 33.0 13. VAR00013 3.6970 .9180 33.0 14. VAR00014 3.4545 1.3484 33.0 15. VAR00015 3.8182 .7687 33.0 16. VAR00016 3.7879 .8572 33.0 17. VAR00017 3.7273 .9770 33.0 18. VAR00018 3.7576 .9692 33.0 19. VAR00019 3.8182 .7687 33.0 20. VAR00020 1.3333 1.7440 33.0 21. VAR00021 3.1212 1.3171 33.0 22. VAR00022 2.5455 1.5429 33.0 23. VAR00023 3.7879 .8572 33.0 24. VAR00024 3.4242 1.2508 33.0 25. VAR00025 3.5455 1.1206 33.0 26. VAR00026 3.0000 .6124 33.0 27. VAR00027 3.0909 .6307 33.0 28. VAR00028 3.0606 .5556 33.0 29. VAR00029 3.3333 .5401 33.0 30. VAR00030 3.1818 .9505 33.0 31. VAR00031 3.7576 .6629 33.0 32. VAR00032 3.0000 .4330 33.0 33. VAR00033 2.9394 .2423 33.0 34. VAR00034 2.9091 .4585 33.0 35. VAR00035 3.5455 .6170 33.0 36. VAR00036 3.3636 .6030 33.0 37. VAR00037 3.3939 .7882 33.0 38. VAR00038 3.0909 .8048 33.0 | ||||
El cuadro donde se resumen los valores Alpha generados por el paquete estadístico es el siguiente.
| N of Cases = 33.0 | ||||||
| Statistics for Scale | Mean | Variance | Std Dev | N of Variables | ||
| 114.9394 | 405.1212 | 20.1276 | 38 | |||
| R E L I A B I L I T Y A N A L Y S I S - S C A L E (A L P H A) | ||||||
| Reliability Coefficients | 38 items | |||||
| Alpha = .8854 | Standardized item alpha = .9194 | |||||
A partir de este momento se elabora la versión definitiva del instrumento para medir el Nivel de Satisfacción de los Usuarios en Atención Primaria (NISUAP Castañeda) el cual actualmente se aplica en todas las unidades de atención primaria en los municipios de San Nicolás de los Garza y General Escobedo, Nuevo León; municipios que corresponden al área de la Jurisdicción Sanitaria No. 2, de los Servicios de Salud de Nuevo León, en un proyecto de investigación operativa en calidad financiado por el Sistema de Apoyos a la Investigación Operativa de la Dirección de Calidad y Educación en Salud de la Secretaria de Salud en México.
Agradecimientos.
Nuestro agradecimiento para las autoridades nacionales de la Secretaria de Salud por su apoyo, Dr. Julio Frenk Mora, Secretario de Salud; Dr. Enrique Ruelas Barajas, Subsecretario de Innovación y Calidad; Dr. Miguel B. Romero Téllez, Director de Calidad y Educación en Salud; Dr. J. Antonio Martínez González, Director de Planeación e Innovación en Calidad; también a quienes en este proceso convivieron con nosotros y nos brindaron toda su asesoría: Dr. Manuel Alberto Santillana Macedo, Subdirector de Investigación en Calidad; a la CP Abigail Vázquez Arzate, Lic. Carolina Castro, Dr. Arturo García Arqueta.
A nivel Jurisdiccional nuestro agradecimiento al Dr. Víctor Alejandro Morales Villarreal, Jefe de la Jurisdicción Sanitaria; Dr. Héctor G. Garza Rocha, Director de Servicios de Salud; Dra. Susana Becerra Briceño, Jefe de Enseñanza; ESP Guadalupe Montejano Guerrero, Coordinadora de Enfermería y al Dr. Adán Alberto Hernández Contreras, Coordinador de Vigilancia Epidemiológica.
Al personal operativo: Reyna Janeth Castañeda Castañeda y Dalila Peña
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