INDICADORES DE NECESIDADES E INEQUIDADES EN SALUD.

16 Julio 2010 , Escrito por Maiqui Flores Etiquetado en #Investigacion Servicios Salud

Maiqui Flores

Docente Investigador.

En la práctica de la salud pública, los gerentes de salud requieren de información sintética sobre las condiciones de vida y salud de las poblaciones, que les permita orientar sus decisiones sobre el uso de los recursos de salud y definir la respuesta organizada de los servicios de salud para mejorar dichas condiciones. Por tanto, es necesario contar con un conjunto de indicadores que faciliten organizar y clasificar a grupos de población y unidades geográficas de acuerdo a jerarquías de necesidades y prioridades en salud. Este proceso es un paso esencial para poder dirigir las intervenciones de salud y focalizar esfuerzos de manera más eficiente hacia quienes más lo requieren.

A continuación se presenta una serie de métodos e índices comunes, complementarios entre sí, propios de estos procesos de jerarquización. Para cada indicador y procedimiento se incluyen algunas recomendaciones sobre las situaciones en las que se usan y advertencias sobre su abuso. Entre los aspectos generales, debe considerarse que algunos de los procedimientos presentados requieren de ciertos indicadores preestablecidos (particularmente para efectos de comparación internacional), mientras que otros dependen más de la disponibilidad y calidad de la información. Tales serían los casos del Índice de Desarrollo Humano y el Índice de Necesidades en Salud, por ejemplo. Para facilitar la definición de los requisitos de cada procedimiento, se indicará en el texto si se requieren indicadores específicos para el cálculo. Así mismo, deberá considerarse en los análisis cuál es el nivel apropiado de agregación de la información, que proporcione estimaciones válidas y confiables, según los tamaños de los grupos de comparación.

Para ilustrar la riqueza de un conjunto de indicadores básicos de salud, en varios ejemplos se utilizan los mismos datos presentando diferentes situaciones que podrían observarse y las preguntas que pueden responderse en cada caso.

Índice de Necesidades en Salud

La situación de salud en un área geográfica o grupo de población está usualmente caracterizada por diversas variables e indicadores. A veces es necesario sintetizar la información en un índice que tome en consideración los diferentes aspectos de la necesidad en salud. Por otro lado, las necesidades insatisfechas en salud no sólo se expresan a través de indicadores de morbilidad y mortalidad. Por su relación como determinantes de salud, los indicadores sociales son también una fuente informativa importante para la evaluación de necesidades en salud (enfoque de indicadores sociales). En este sentido, la necesidad se expresa como un daño o riesgo a la salud, o bien como una carencia. Uno de los procedimientos más robustos y sencillos para el cálculo del Índice de Necesidades se conoce como el método de indicadores sociales, desarrollado en Estados Unidos para la asignación de recursos

Antes de generar un Índice de Necesidades en salud se requiere definir la idoneidad de los diferentes indicadores que lo constituyen, incluyendo las siguientes características:

1. Que represente dimensiones de salud importantes; en este sentido; se asume que diferentes condiciones expresan necesidades en varias dimensiones, tales como problemas de salud, nivel socioeconómico, acceso a servicios de salud, etc.

2. Que sea válido, en el sentido de que mida lo que se pretende

3. Que tenga suficiente sensibilidad para que pueda distinguir entre elementos

4. Que sea independiente; es decir, que no sea reflejo de otros indicadores.

Una vez identificados los indicadores para el índice, se requiere resolver otro aspecto: estandarizar las unidades de medida de los indicadores, que varían de unos a otros, antes de calcular un indicador de resumen único. Un procedimiento sencillo y estadísticamente robusto consiste en normalizar o estandarizar todas las unidades a una sola. Para ello se aplican los puntajes normalizados Z (Z scores, en inglés), que es uno de los métodos más comúnmente empleados en la medición y caracterización de individuos con respecto a sus poblaciones.

Los puntajes Z se calculan a partir de dos medidas ampliamente conocidas, el promedio y la desviación estándar de una distribución de frecuencias en una población. El puntaje de cada unidad geográfica para cada indicador se obtiene como la diferencia entre el valor observado con el esperado (promedio), dividida por la desviación estándar, de acuerdo con la siguiente fórmula:

Z : X_i - X

donde X_i es el valor observado, X el promedio y S la desviación estándar. Se sugiere que los valores de Z se aproximen o redondeen a unidades enteras para facilitar la clasificación final.

A su vez, el índice de necesidad en salud para cada unidad geográfica se calcula como la suma algebraica de los distintos puntajes Z de cada indicador, siguiendo la siguiente fórmula:

INS= Z₁ + Z₂ + ...+ Z_n

Finalmente, los resultados de la suma se ordenan para identificar los grupos (áreas geográficas o poblaciones) con mayores necesidades.

Un aspecto crítico que se debe considerar en la suma de los puntajes Z es la dirección de cada indicador, de manera que el vector final tenga una sola orientación. Esto quiere decir que los indicadores deben alinearse para una sola dirección, sea positiva o negativa. Por ejemplo, si se emplea la tasa de mortalidad infantil y una unidad tiene un puntaje alto, ello significa que se encuentra en una situación de necesidad. Sin embargo, si se emplea el porcentaje de población alfabetizada y se obtiene un puntaje alto, esto significa que la población se encuentra en situación de baja necesidad. Si se desea emplear ambos indicadores, en el índice de necesidad en salud habrá que cambiar el signo de uno de ellos (lo que equivale a cambiar la dirección), para que tengan la misma orientación.

Índice de Inequidades en Salud

La medición de las desigualdades en salud es una exigencia de la salud pública hoy día y representa el primer paso para proponer medidas o para suprimirlas. La diferencia fundamental entre inequidades y desigualdades reside en el hecho de que las inequidades representan desigualdades consideradas y calificadas de injustas y evitables. Como resultado, la medición de desigualdades representa el primer paso hacia la identificación de inequidades en salud.

Pueden existir desigualdades tanto en condiciones de vida como en condiciones de salud, lo que significa una gran diversidad de métodos para su medición y, con ello, una complejidad adicional para quienes han de tomar decisiones. Surge entonces la necesidad de medir de manera sintética las desigualdades en salud, por medio de un índice que incorpore distintos elementos. Para ello se requiere definir cuáles son los indicadores que deben incorporarse en el índice y cuál es el peso que cada uno de ellos debe tener. El primer asunto ha implicado un nivel de subjetividad innecesaria y cuestionable en los criterios de selección de indicadores, o bien, un exceso de indicadores cuando no hay acuerdo con criterios bien establecidos, circunstancia esta que suele tener como riesgo la inclusión de indicadores altamente correlacionados. Se propone entonces un abordaje metodológico que permita incorporar dos aspectos básicos: identificar la existencia de desigualdades, maximizando las diferencias entre unidades de observación, y utilizar el menor número posible de indicadores, limitando la correlación entre ellos. Este abordaje producirá un índice denominado Índice de Inequidades en Salud o INIQUIS.

Se parte de un conjunto de indicadores que reflejen el concepto de inequidad en salud, medidos en un grupo de unidades geográficas, y se construye el Índice de Inequidades mediante un procedimiento iterativo. La idea general es definir un indicador inicial (fundamental) que se entiende no debe dejar de formar parte del índice y, a partir de ahí, realizar una incorporación paso a paso de indicadores mediante una regla de decisión. La determinación de los indicadores que formarán parte del INIQUIS se basa en la identificación de aquellos que sean "distantes" e "incorrelacionados". Dicho de manera simple, la metodología utiliza un procedimiento para medición de distancias euclidianas promedio entre indicadores (siguiendo un abordaje similar al del Índice de Desarrollo en Salud) y el coeficiente de correlación de rangos de Spearman, para determinar si un indicador se incorpora o no al índice. Epidat 3.0 realiza, de forma automática, el proceso iterativo y proporciona el resultado final, el INIQUIS, además del listado de indicadores que finalmente lo integran. No obstante, para aquellos usuarios interesados en el procedimiento de cálculo y la selección de indicadores se presentan abajo los aspectos generales.

Inequidad relativa

Es una medida de cuánto dista el valor de un indicador en una unidad geográfica, en términos relativos, del mejor valor alcanzado entre las restantes unidades. Este valor será el mínimo si el indicador en cuestión es "negativo" (por ejemplo, la tasa de mortalidad infantil), y el máximo en caso contrario, es decir, si el indicador es "positivo" (por ejemplo, el porcentaje de población con disponibilidad de agua potable). Por esta razón, es necesario indicar la dirección de los indicadores mediante su signo. Esto se hace cambiando de signo a los indicadores "negativos", para expresarlos como "positivos". El método de cálculo del INIQUIS opera con los valores de las inequidades relativas en lugar de los valores iniciales que toma cada indicador. Con esto se consigue "estandarizar" el rango de variación de los indicadores, de modo que todos tomen valores entre 0 y 1.

Índice parcial de inequidad

En cada unidad geográfica, se obtiene como la media aritmética de las inequidades relativas correspondientes a un subconjunto de los indicadores de partida.

Selección de indicadores "incorrelacionados"

Se repite el proceso de selección de indicadores, pero utilizando como criterio de proximidad la correlación, mediante el coeficiente de correlación de rangos de Spearman, en lugar de la distancia.En síntesis, además del indicador de partida que forma parte del índice, deben integrar el índice aquellos indicadores que cumplen la condición de ser distantes o la condición de ser incorrelacionados.

El índice parcial de inequidad construido con los indicadores seleccionados será el índice de inequidades, que toma valores entre 0 y 1. El valor del índice en una unidad geográfica representa la distancia media a las unidades geográficas con mejor situación en términos de los indicadores que integran el índice, de modo que valores próximos a 1 indican peor situación y viceversa, valores próximos a 0 corresponden a la mejor situación. Esto significa que la interpretación del índice debe hacerse en términos relativos; si en un conjunto de países el índice toma valores entre 0,2 y 0,8, por ejemplo, un valor 0,7 no tiene significado por si mismo y no se debe interpretar como una mala situación de salud; lo que significa es que la situación de ese país es de las peores en relación a los otros países en los que se calcula el índice, pero puede ocurrir que todos ellos tengan una situación relativamente buena.

Advertencias y recomendaciones

§ Se trata de utilizar información de distintas dimensiones para construir un índice sintético de salud. La ventaja y atractivo fundamental del INIQUIS es que se trata de un indicador único; sin embargo, al sintetizar se pierde la capacidad de indicar cuáles son los aspectos sobre los que hay que definir y formular programas específicos para mejorar la salud.

§ La estrategia analítica es interesante pues se basa en dos aspectos estadísticos, la distancia relativa del valor de un indicador entre unidades de análisis, y la correlación entre indicadores, que agregan o no valor de discriminación.

§ El abordaje conceptual y metodológico para la medición del INIQUIS no ha sido validado en distintas condiciones (aunque ha sido utilizado en algunos países de América Latina), por lo que debe emplearse e interpretarse con precaución. Este proceso de validación requiere de un análisis de sensibilidad.

§ Debe tenerse en cuenta que la selección de distintos indicadores de "inicio" producirán resultados que pueden ser divergentes. Sin embargo, si el método es suficientemente robusto deberán obtenerse resultados consistentes.

§ En la planilla de datos se requiere cambiar de signo a los valores de los indicadores "negativos" para convertirlos en "positivos" y conseguir, así, que todos tengan la misma dirección. De otra manera se obtendrán resultados paradójicos.

§ La selección de indicadores originalmente propuestos no necesariamente es aplicable a situaciones en donde no se registran algunos eventos. Se debe considerar el uso de aquellos indicadores que sean más útiles para discriminar y apoyar un proceso de prioridades, así como para guiar el proceso de identificación de respuestas o intervenciones de promoción, prevención o control del sector salud. Al igual que con otros procedimientos, debe tenerse cuidado con la cobertura y calidad de la información, que puede, en sí misma, estar relacionada con las desigualdades.