LA REFORMA DE SALUD EN ESTADOS UNIDOS
La reciente reforma de los sistemas de salud aprobada en Estados Unidos en marzo de 2010 marca un parte aguas en la extensión de los servicios de atención médica a un segmento de la población que carece de un seguro médico, estimada en 32 millones de personas para 2019, así como la regulación de la industria de los seguros médicos para evitar las prácticas restrictivas en el otorgamiento de las pólizas de seguros.
En esencia, la reforma establece la obligatoriedad de estar cubierto por un seguro médico o enfrentar sanciones monetarias (2014); ofrece subsidios para el pago de las primas de seguros para aquellas personas o familias con ingresos hasta 4 veces el nivel de la pobreza establecido; expande el programa de Medicaid aproximadamente a 16 millones de personas de bajos recursos con ingresos hasta el 133% del nivel federal de la pobreza para 2019; apoya en el pago en la compra de medicinas en el programa público de Medicare para la atención de adultos mayores una vez rebasado el límite anual establecido (2011); extiende la cobertura de los seguros médicos de los padres a los hijos adultos dependientes económicamente hasta los 26 años o adquirir seguros independientes a menor costo (2010); las empresas con más de 50 trabajadores estarán obligadas a proporcionar seguros médicos a sus empleados o pagar una multa (2014). En 2010 las pequeñas empresas podrán recibir créditos fiscales en la adquisición de seguros médicos para sus empleados.
Las empresas pequeñas, los auto-empleados que trabajan por su cuenta, y las personas no aseguradas podrán a partir de 2014 comprar un seguro médico a través de los denominados intercambios estatales de seguros, los que ofrecerán seguros grupales en las mismas condiciones y beneficios que los negociados por las grandes compañías, y podrán ser candidatos en su caso para recibir subsidios en la compra de los seguros.
Por medio de estos intercambios estatales las personas o empresas tendrán la opción de afiliarse a planes nacionales sin fines de lucro supervisados por el gobierno Federal que atienden a los empleados federales o a los miembros del Congreso.
En 2010, las empresas aseguradoras tienen prohibido establecer límites máximos de cobertura económica en las pólizas; negar el seguro a niños con enfermedades pre-existentes, o cancelar el seguro cuando una persona se enferma. A partir de 2011 las empresas de seguros deberán dedicar cuando menos el 80% de sus ingresos a la atención médica en planes ofrecidos para individuos y pequeños grupos, y el 85% en los planes de grandes grupos. Por otra parte, la reforma establece a partir de 2014 prohibiciones a las empresas de seguros médicos de negar el aseguramiento a personas con problemas médicos previos o cobrar por ese motivo, o por ser mujer.
Con el propósito de cubrir a las personas de alto riesgo que no se encuentran aseguradas, se han creado seguros de grupo especiales que los cubran hasta 2014, cuando entrarán en vigor el grueso de las reformas. Algunas provisiones de la reforma establecen que el costo de las primas de seguros más económicas no debe exceder el 8% del total del ingreso individual o familiar y regulan el límite de los gastos de bolsillo que los asegurados deben pagar.
Esta reforma beneficiará además de los 32 millones de personas sin seguro médico, a los 16 millones de estadounidenses de bajos ingresos que estarán cubiertos por el programa público de Medicaid. Entre los individuos no asegurados se incluyen los cerca de 18 millones de jóvenes -30% del total- que estarán cubiertos por las pólizas de sus padres.
Las reformas aprobadas tendrán un costo de 940 mil millones de dólares a lo largo de 10 años. La Oficina de Presupuesto del Congreso estima que esta medida reducirá el déficit federal en 138 mil millones de dólares en el período, y en 1.3 trillones de dólares en la siguiente década. A partir de 2014 hasta 2019 la nueva legislación dedicará 350 mil millones de dólares al pago de subsidios a 24 millones de personas de ingresos medios o reducidos que comprarán sus seguros en forma independiente. Por otra parte, esta legislación extenderá los fondos del fideicomiso de Medicare para la atención de adultos mayores por otros 9 años, dado que se tenía proyectado que se agotarían en 2017.
No obstante, hay que destacar que la reforma de salud deja fuera de la cobertura de seguros médicos a entre 22 y 24 millones de personas para 2019, de los cuales 11.8 millones son ciudadanos estadounidenses que no cuentan con la capacidad económica para cubrir su seguro a pesar de los subsidios; 4.2 millones de inmigrantes legales con estancia menor a 5 años excluidos por ley de los beneficios de la asistencia pública; así como 6.6 millones de inmigrantes indocumentados que carecen de seguro médico, y que de acuerdo con las nuevas disposiciones se verán impedidos a adquirir un seguro médico con sus propios recursos en los intercambios estatales. 1
Estas medidas obligarán a los hospitales públicos de Estados Unidos a cubrir la atención médica de las personas excluidas de los beneficios de la reforma de salud señalados anteriormente, debiendo necesariamente incrementarse los apoyos federales para su sostenimiento, al disminuir la base de ingresos procedente de los nuevos pacientes asegurados por la legislación de la reforma que emigrarán a los hospitales privados.
Efectos de la reforma de salud en Estados Unidos
Una de las premisas básicas de la reforma de salud de los Estados Unidos parte del aseguramiento médico universal para alcanzar la cobertura de salud de la población, lo cual no necesariamente es verdad, dado que el contar con un seguro médico no se traduce automáticamente en contar con una atención médica oportuna; un importante porcentaje de la población asegurada actualmente ha pospuesto un tratamiento, la visita al médico, la realización de un procedimiento de diagnóstico o de una prueba de laboratorio, una intervención quirúrgica o la compra de una medicina, debido a los altos costos en el pago de los deducibles del seguro y del co-pago de los servicios.
Un reporte de la Kaiser Family Foundation mostró que las personas que compraron una póliza de seguro individual entre 2004 y 2007 acabaron pagando 52% de sus gastos de salud con recursos propios, y aquellos amparados por un seguro médico en el empleo, el 30%. Un análisis de la Oficina de Presupuesto del Congreso estima que los gastos totales en salud pudieran promediar el 20% del ingreso de algunas familias bajo la nueva legislación de salud.
Otra realidad no suficientemente difundida es que las primas de seguros muy seguramente continuarán aumentando. En los últimos 10 años las primas se incrementaron en un 131%, esto es, se han más que duplicado. De continuar esta tendencia con la tasa histórica del 8.7% de la última década, una prima anual familiar pudiera alcanzar en 2019 los $30,803 dólares anuales. Una tasa más moderada del 6.1% registrada en estos 5 años previos elevaría esta prima a $24,180 dólares.
El incremento en el costo de las primas es resultado de, entre otros, del aumento en los costos de la atención de los adultos mayores, resultado del envejecimiento de la población, así como del modelo de atención prevalente en los Estados Unidos que favorece el pago por procedimiento sobre el pago por resultados 2. Otra vertiente del problema es que el aumento constante de los costos de la atención médica resultará en seguros médicos con menores coberturas, lo que en el caso de eventos catastróficos los gastos de bolsillo se elevarán desproporcionadamente.
El análisis de la reforma de salud en Estados Unidos conduce a pensar que si bien se alcanzó parcialmente uno de los grandes objetivos planteados originalmente relativo a la reducción del número de personas sin un seguro médico mediante la incorporación de 32 millones de estadounidenses al sistema de seguros privados y de 16 millones al sistema público de Medicaid a partir de 2014, esto se logró mediante un enorme gasto fiscal del orden de un trillón de dólares.
Lo anterior revela que la reforma de salud atendió la falta de aseguramiento médico mediante el subsidio de las primas y no resolvió el problema del explosivo incremento de los costos de la atención médica, los que se han incrementado en 27% en los últimos 5 años, contra un aumento de los ingresos del 18% y del 12% en la tasa de la inflación en el mismo período.
Los elevados costos de la atención médica ha conducido a que en 2009 el 33% de las personas en Estados Unidos hayan reportado tener problemas para pagar sus cuentas médicas, el 56% han pospuesto su atención médica por razones de costo, y el 28% han evitado hacerse pruebas de diagnóstico o algún tratamiento. Este porcentaje crecerá exponencialmente en los 5 años restantes antes de la entrada en vigor de la reforma en 2014, y aún así, los gastos de bolsillo rebasarán la capacidad de pago de un gran número de personas.
Otro efecto de la reforma es la incorporación de los 16 millones de personas de bajos recursos al sistema de Medicaid, un crecimiento del 27.5% con relación a las cifras actuales, situación que impactará en el incremento del gasto de los programas públicos, el que actualmente representa el 52% del total del gasto en salud en los Estados Unidos en 2010 -2.7 trillones de dólares y 17.1% del PIB-, y que de continuar la tendencia actual alcanzará los 4.2 trillones de dólares -19.5% del PIB- en 2017, por lo que este aumento en la atención de Medicaid pudiera elevar el por ciento del gasto de los programas públicos al 58%, esto es 2.5 trillones de dólares en esa fecha.
Esta tendencia, de no sufrir una modificación radical en los próximos 10 años hará el sistema de salud en los Estados Unidos financieramente y fiscalmente insostenible, obligando a las empresas a reducir cada vez en mayor proporción la cobertura de las prestaciones médicas, a transferir el incremento en los costos de aseguramiento al empleado mediante el aumento del pago de la porción de las primas de seguros médicos a cargo del empleado –actualmente 30% para seguros familiares y 20% para seguros individuales 3, y el incremento en el pago de deducibles de los seguros y de los co-pagos en visitas al médico, estudios de diagnóstico, cirugías, tratamientos y medicamentos. 4
Lo anterior pudiera derivar en que los individuos –estimados en 4 millones de personas- y la pequeñas empresas, incapacitados para cubrir los gastos de los seguros médicos, opten por pagar la multa en lugar de asegurarse, lo que impactará aún más la carga de la atención médica prestada por los servicios de salud públicos.
Un elemento adicional a considerar lo representa el ingreso de 32 millones de nuevos asegurados al sistema privado de salud, y de 16 millones de personas al sistema público de Medicaid para 2019, lo que requerirá de instalaciones y de personal médico y para-médico para atender a estos 48 millones de estadounidenses. Actualmente se registra una carencia importante de médicos de atención primaria, enfermeras y personal técnico. En 1960 el 50% de los médicos practicaban la medicina general; actualmente un poco más del 30% son médicos de atención primaria y solamente el 8% de los estudiantes en 2009 estudiaban para ser médicos familiares, contra el 14% en el año 2000.
La Academia Americana de Médicos Familiares estima un déficit de 40 mil médicos de atención primaria para 2017, y la Asociación Americana de Colegios de Médicos plantea un déficit de 152 mil médicos generales para 2025 con la entrada en vigor de la reforma de salud.
El aumento de la demanda y la reducción de la oferta de servicios médicos impactarán negativamente la atención de la salud, resultando en mayores tiempos de espera 5, una selección adversa de pacientes inscritos en planes de salud con menor cobertura médica, y un menor número de pacientes atendidos por el rechazo de los médicos para atender a los pacientes en el programa público de Medicaid y de Medicare, al sobrepasar la demanda la capacidad instalada de la oferta. De acuerdo con los principios de la elasticidad de la demanda, a mayores costos, menor número de personas que pueden pagar los altos costos de la atención médica, lo que puede derivar en un escenario, mayores subsidios gubernamentales; en un segundo escenario, que únicamente la población más adinerada reciba una atención médica de calidad; o en un tercer escenario, que el sistema de salud se colapse obligando a un replanteamiento radical en la forma en que se prestan los servicios médicos en los Estados Unidos.
Financieramente, el crecimiento de los costos del sector salud es insostenible por las distorsiones en la economía representadas por una participación de más del 20% del PIB estadounidense de los gastos de salud en 2020. Si bien la atención de la salud tiene un efecto positivo en la economía por la creación de empleos y las inversiones asociadas, no debemos olvidar que es un gasto de consumo y no una inversión productiva, lo que repercute necesariamente en la competitividad de la economía estadounidense, elevando el costo de sus productos.
Todo este gasto no representa a final de cuentas mejores niveles de salud. Estados Unidos se ubica en el lugar 37 en la clasificación de la Organización Mundial de la Salud de acuerdo con 5 indicadores de desempeño, siendo el país con el mayor gasto en salud a nivel mundial. Ante la imposibilidad de cubrir la demanda con los recursos humanos y materiales existentes, e imposibilitado de proveer los servicios de atención médica a un menor costo, muy posiblemente los Estados Unidos se verán obligados a contratar servicios médicos en el exterior, tal como actualmente se ha empezado a hacer con los servicios de interpretación de diagnóstico a distancia.
REFERENCIAS
1. Se infiere que para 2019 no se ha aprobado una reforma migratoria integral que regularice la estancia legal de los cerca de 11.1 millones de inmigrantes indocumentados registrados hasta marzo de 2009.
2. Drew Altman, Ph.D. President and CEO, Kaiser Family Foundation. 2009
3. Actualmente los empleados pagan en promedio $899 dólares en una póliza individual y $3,997 dólares en una póliza familiar.
4. Los co-pagos normalmente se ubican entre el 10 y el 15%, lo que puede variar entre los $10 y los $20,000 dólares, dependiendo del costo de la intervención o del procedimiento.5. Incremento de 30 a 52 días para la atención en el programa de cobertura universal del estado de Massachussets en 2009.