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EL CUIDADO INTEGRAL DE LA SALUD

Publicado en por DR. DAVID TEJADA

DR. DAVID TEJADA DE RIVERO

DR. DAVID TEJADA DE RIVERO

I: EL CONTENIDO DEL TEMA
1. En el mundo globalizado de hoy, llamado también de la comunicación, es importante e imprescindible ponerse de acuerdo, por consenso o convención, tanto en la esencia del contenido de un tema como en el significado conceptual de los términos que se utilicen. De otra manera es difícil tratar de esclarecerlo y sobre todo de enfrentarlo. Es lo que se llama “una mínima unidad de doctrina”. Esto es hoy mucho más importante que antes. A tal punto que ya se dice que por la misma globalización corremos el riesgo de vivir una nueva “babelización”.


2. En este caso, los elementos claves del tema son: en primer lugar, “la salud”; luego “su cuidado”; y, finalmente, lo “integral” de su enfoque y su cuidado. Pero, ninguna realidad social es independiente y ajena a las influencias de sus diversos contextos o entornos. Cada realidad social es única y diferente de otras, a pesar de las aparentes similitudes que pudiesen existir. Del mismo modo, cada realidad social no es igual en el decurso del tiempo. De ahí que es absurdo tratar de copiar formas de enfrentamientos o soluciones que pudiesen aparecer como exitosas en realidades diferentes o de otros tiempos, aún recientemente pasados. Con mayor razón no puede haber formas únicas e invariables (paradigmas y modelos) tanto universales como nacionales. En nuestro caso, si bien vamos a ver los problemas en términos muy generales, nos estaremos refiriendo siempre al Perú en el mundo globalizado de hoy. Sin dejar de reconocer, también, que el Perú es un país muy heterogéneo.


II: ALGUNAS CONSIDERACIONES SOBRE LAS REALIDADES SOCIALES


3. La existencia de alguna cosa constituye una “realidad”. Y cuando existe de verdad pasa a ser “una realidad concreta”, ya que puede haber realidades abstractas, intelectuales, conceptuales y virtuales, entre otras. Hay también esquemas muy simplificados, y por lo tanto muy incompletos, de realidades muy complejas como son las sociales. Estos esquemas o abstracciones simplificadas son muy útiles pero pueden, también, ser muy peligrosas. Es el caso de los modelos y de los paradigmas.


4. Las “realidades sociales” son muy diferentes de las realidades físicas, mecánicas y biológicas. El abanico de tipos de realidades es muy grande, pero, conceptualmente, podemos comparar dos extremas: la realidad físico-mecánica y la realidad social. Es clásico el ejemplo del reloj, el cohete espacial a ser lanzado por la NASA en el 2016, y, la realidad social más simple que es la relación entre sólo dos personas.


5. Las realidades sociales son: a) muy complejas y con un número no finito de componentes, muchos de los cuales pueden ser todavía no conocidos, otros nunca lo serán completamente, y todos muy variables en su posición dentro y fuera de la realidad así como en sus conductas; b) las relaciones entre esos componentes son múltiples, muy variables, no repetitivas, no siguen una lógica formal sino muchas lógicas diferentes, y, por lo tanto, no son programables (en el sentido de que nunca se tendrá seguridad de sus respuestas previstas uniforme y repetitivamente; c) muchos de sus componentes están, simultáneamente, en otras realidades así como en los muchos, diferentes y también variables contextos; d) por lo anterior las realidades sociales son muy difíciles o es casi imposible delimitarlas, y, por lo mismo, definirlas en su contenido, límites y relaciones con otras realidades sociales (de ahí que se dice que son “mal definidas”; y, d) su interrelación con múltiples contextos las hace muy dependientes de las influencias positivas, negativas o perversas de esos contextos, además de que esas influencias no son tampoco repetitivas sino muy variables y hasta erráticas e imprevisibles.


6. En consecuencia, las realidades sociales son de muy difícil conocimiento y nunca ese conocimiento es completo, total, invariable y seguro. Los procesos de percepción, conocimiento, entendimiento y comprensión de realidades sociales son siempre “procesos de aproximación”, en la cual lo máximo posible es el tratar de reducir, al máximo posible, las probabilidades de error. Por lo tanto, será aún mucho más difícil, y con mayores probabilidades de error, el manejarlas y controlarlas para poder cambiarlas si nos parecen insatisfactorias.


7. A su vez, dentro de las realidades sociales se dan permanentemente múltiples, variados, cambiantes, y, simultáneos (convergentes, divergentes y hasta contradictorios) “procesos sociales”. Por eso las realidades sociales son siempre “vivas” y “dinámicas”. Nunca estables o congeladas.


8. Pero, tal vez lo más importante, es que las realidades sociales, por definición, nunca se dan en un vacío “a-ideológico”, “a-filosófico”, “in-espacial”, “a-temporal”, “a-histórico”, etc. La esencia de la relación entre personas y dentro de sociedades son los tiempos históricos y los marcos de referencia valorativos, éticos y morales. Y, hay que recordar, todos estos marcos valorativos no tienen, ni pueden tener, explicaciones científicas. Dependerán del tipo de sociedades y civilizaciones a las cuales pertenecemos.


III: LA SALUD Y SUS MULTIPLES DIMENSIONES


9. La salud es, antes que todo lo demás, una “realidad social” y nunca una “realidad física o mecánica”. Pero, la salud tiene también muchas otras dimensiones, algunas de las cuales serán vistas muy someramente.


10. La salud es muchísimo mas que la simple ausencia de enfermedad y su cuidado es muchísimo mas que la atención médica reparadora, por mas avanzada, eficiente y eficaz que ésta sea. Todo esto sin considerar el saber cuándo hay salud y cuándo se la pierde. Las llamadas “óptima salud”, “buena salud”, “mala salud”, etc., son, en el fondo, sólo percepciones de apariencia, manifestaciones de efecto o los fenómenos más visibles de un estado muy complejo. Vale recordar la dramática sustentación de Andrja Stampar a favor de su propuesta de definición de salud para la Constitución de la OMS (San Francisco, 1946). La salud está determinada por múltiples factores: genéticos, culturales, ecológicos, ambientales, educacionales, sociales, económicos y políticos. Todos ellos actúan positiva y negativamente, a través de procesos fundamentalmente sociales. La salud es entonces un proceso social y por lo tanto muy complejo y resultante de una miríada de factores causales.


11. La salud es, a la vez, un “proceso biológico” que se da en un ciclo vital, inevitable en su evolución y fatal en su terminación. Es en esta dimensión cuando se plantea el tema de “cuándo y dónde comienza y termina la vida”, “cuándo y donde se pierde la salud” y hasta “cuándo y dónde comienza y termina la muerte”.


12. La salud es un componente esencial del “bienestar”, del “bien común” y del “desarrollo humano”, y, por lo tanto, es un fin y nunca un medio al servicio de lo económico o de lo mercantil. Hoy hasta se habla de la salud como una de las formas de la “felicidad”.


13. La salud es también un derecho humano, y, en base a ello, una demanda política ciudadana. Como todo derecho humano no cae del cielo sino que hay que conquistarlo. Por ello es también (y esto se olvida frecuentemente) un deber y una responsabilidad de la sociedad en su conjunto (personas, familias, comunidades, Estado, sociedad civil, organizaciones sociales de base y emergentes, etc.). El origen de todos los derechos humanos tiene sólo una base de valores éticos y morales. El concepto de derechos humanos y su elevación a la categoría de universales es un fenómeno relativamente reciente en la historia de la humanidad. La salud es un derecho humano universal de segunda generación.


14. La salud es esencialmente un proceso político porque su reconocimiento como problema social, su importancia, sus prioridades y las formas de cómo promoverla, protegerla y recuperarla requiere de decisiones de la sociedad a través de procesos políticos siempre inherentes a la vida social. Pero, poco conocemos de los procesos políticos y poco reconocemos que siempre, e inevitablemente, estamos inmersos en ellos.


IV. LOS PROBLEMAS DEL TERMINO ATENCION


15. En el título de la presente conferencia se emplea, y no por casualidad, el término “cuidado”. Se lo hace por las connotaciones tan diferentes que hay entre “atención” y “cuidado”. La “atención” supone una relación vertical y asimétrica entre uno que activamente ofrece algo y otro que pasivamente lo recibe. El que atiende lo sabe todo y el atendido no sólo no sabe sino que no debe saber. Tal vez de ahí venga el uso del término “paciente”.


16. En cambio, el término “cuidado” supone una relación horizontal y simétrica donde todos saben o deben saber algo, y, todos tienen responsabilidades y deberes. En un mundo en el cual, y para tener destino, es imprescindible la democracia (no sólo representativa sino directa, permanente y activa), la participación ciudadana es la base de toda esta concepción. Pero, hay mucho que destacar sobre lo qué es una legítima participación ciudadana por las múltiples distorsiones y deformaciones que se producen en la práctica.


17. El término “atención” ha contribuido muy negativamente a la consolidación y hegemonía del modelo llamado “flexneriano” de atención médica reparadora, erróneamente llamado de salud. Entre lo más negativo de este modelo es que se basa en un sistema de oferta, institucionalizado, burocratizado, centralizado y autoritario. Por ello, y en la práctica, tiende a no considerar a la persona como parte de lo social y de sus contextos, fundamentalmente sociales, sino como un individuo aislado. De ahí también la controvertida “salud individual”.

18. En la práctica el modelo “flexneriano” ha reducido al ser humano (es humano porque precisamente es social) a una enfermedad, un síndrome, un síntoma o signo, una ficha clínica impersonal y hasta un número de código. Y la respuesta se ha reducido también a un medicamento específico y hasta sintomático. Toda la complejidad real del ser humano en su vida social y toda la complejidad real de la salud se han perdido.


V: EL SIGNIFICADO DE LO “INTEGRAL”


19. En el contexto del tema debe entenderse el término “integral” (que viene de “integralidad” porque se refiere al todo de una realidad compleja y no sólo a algunas pocas de sus partes integrantes) en sus dos sentidos complementarios: la interpretación integral de lo que es la salud, y, la consecuente respuesta también integral para su cuidado – donde es absurdo separar lo promocional, preventivo, reparador y de rehabilitación, lo individual de lo social, además de otros aspectos - .
Todo lo anterior corresponde (y responde) mayormente a un reconocimiento de la multi-causalidad de los problemas de la salud, dentro de la cual casi no hay un factor – económico social o político – que no participe positiva o negativamente. Lo que mas falta enfatizar es lo “integral” de la respuesta social a los problemas de la salud. Esta debe ser, entonces, no sólo inter-disciplinaria sino también multi-disciplinaria, trans-disciplinaria, y, principalmente, de equipo. El propio desarrollo científico y tecnológico hace imposible concentrar en una disciplina, en un profesional o en un campo de conocimientos todo lo que necesario para enfrentar las realidades sociales.


VI: LA RESPUESTA DE EQUIPO FRENTE A LOS PROBLEMAS SOCIALES


20. La complejidad de las realidades sociales y el desarrollo del conocimiento – y la propia revolución científica y tecnológica – obligan hoy al inevitable “trabajo en equipo”. Pero, es imprescindible desarrollar este concepto tan importante. Hay extraordinarias experiencias en la actualidad, aunque se vienen estudiando rigurosamente desde hace más de una década, especialmente sobre la gran diferencia entre el individualismo de excelencia y el trabajo en equipo. La quiebra de la Enron ha sacado a la luz estos estudios comparativos. (ver un resumen de una publicación en el New York Times).


21. Es preciso diferenciar entre “trabajo en equipo” y “división del trabajo”, y, por estar muy estrechamente ligado al trabajo en equipo, entre “liderazgo” y “autoridad formal”. Este es un tema fascinante que demandaría un mayor desarrollo.


22. El trabajo en equipo es fundamentalmente un proceso social democrático, en el cual todos los que lo integran deben tener siempre la calidad de iguales. No cabe que alguien por designio divino (concepto ya enterrado a fines del Siglo XVIII) se convierta en la autoridad de facto (concepto también enterrado a mediados del Siglo XX) que dirige y manda por encima de los demás. Si ello ocurre así entonces desaparece el proceso social del liderazgo. Ya no hay líder y si éste lo hubiera sido involuciona en simple autoridad formal. Pero, aún con excelentes y verdaderos liderazgos siempre es indispensable que los ciudadanos sean activos y no sólo seguidores del líder.


Al respecto, John Gardner, quien fue Secretario de Educación del Presidente Jonh F. Kennedy, escribió sobre democracia y como valorarla comparativamente. Vale la pena transcribir estas palabras: “El valor de una verdadera democracia no se mide por las cosas extraordinarias que hacen sus líderes sino por las cosas ordinarias que hacen extraordinariamente bien sus ciudadanos”.


23. Las razonables limitaciones de tiempo no permiten tratar el importante y hoy fascinante tema de los contextos: Los grandes procesos de cambio globales que se vienen dando en el mundo desde el fin de la Segunda Guerra Mundial.

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AVANZANDO HACIA LA NUEVA APS: CUIDADO INTEGRAL DE LA SALUD PARTICIPANDO TODOS Y

Publicado en por OSCAR FEO

DR. OSCAR FEO

DR. OSCAR FEO

En primer lugar un reconocimiento al Instituto Suramericano de Gobierno en Salud ISAGS de UNASUR, centro de pensamiento estratégico para la defensa del derecho a la salud, hoy indispensable, por la arremetida de los intereses económicos que ven a la salud como una mercancía y al sector salud como un espacio para el lucro y la ganancia.

 

El ISAGS, dando cumplimiento a los mandatos de los Ministros de Salud, ha realizado una investigación para caracterizar y analizar el papel de la Atención Primaria en Salud (APS) en los sistemas de salud de los países miembros, la cual se publica en este libro, que adquiere una singular importancia, ya que permite un replanteamiento político conceptual de la APS, en el marco de la salud como derecho humano y social fundamental, y además, construye una rica metodología de análisis basada en ocho dimensiones: 1. Conducción, 2. Financiamiento, 3. Prestación y organización, 4. Coordinación de los cuidados e integración en la red de servicios, 5. Fuerza de trabajo, 6. Actividades intersectoriales, 7. Participación social, y 8. Interculturalidad; lo que permite hacer un certero diagnóstico de la situación de la APS en la región suramericana. También este texto contiene una síntesis de la situación de la APS en cada uno de los países que conforman UNASUR, convirtiéndose en un documento de análisis y reflexión para la acción. Felicitaciones al ISAGS que una vez más cumple como centro de pensamiento estratégico en salud.

 

Ahora, permítanme hacer algunas consideraciones en torno a la Atención Primaria en Salud: mucha gente cree que tuvo su origen en Alma Ata, pero es necesario recordar que existieron muchas experiencias previas, dos de ellas, muy conocidas: los Feldsher, de Rusia y algunos países de Europa central y oriental, y la China, con los médicos descalzos que acompañaron la revolución cultural a finales de la década de los sesenta, ambas basadas en personal no médico, entrenado para resolver problemas de salud a nivel rural. Pero mencionaré también dos experiencias más cercanas y menos conocidas: la “medicina simplificada” en Venezuela (González 1968), donde a partir de 1962 se desarrolló una propuesta para llevar salud a regiones rurales, entrenando a pobladores de esas comunidades, para convertirlos en “auxiliares de medicina simplificada”, llegando a cubrir más de 3.000 ambulatorios rurales. La segunda experiencia, centroamericana (Hamlim 2003) basada en programas de salud comunitaria con fuerte influencia de la teología de la liberación y las ideas de Paulo Freire sobre educación popular.

 

Sin embargo, es a partir de la Conferencia Internacional sobre “Atención Primaria en Salud” realizada en Alma Ata 1978, cuando la APS se difunde e institucionaliza mundialmente, en parte, gracias a un singular documento, conocido como Declaración de Alma Ata, de gran importancia en la historia de la salud mundial, y que tiene el valor de reconocer las graves desigualdades existentes, y reclamar un “nuevo orden mundial que permita salud para todos a través de la estrategia de Atención Primaria en Salud. Esa Declaración incorpora conceptos claves y novedosos para la época, en primer lugar, la Salud como Derecho humano, señalando la responsabilidad del Estado para garantizarla; segundo, la universalidad y la integralidad como elementos claves de la organización del cuidado a la salud, reconociendo y exigiendo acción intersectorial; y por último, la organización y participación de la comunidad como componente central de la construcción social de la salud.

 

Sin embargo, la polisemia de nuestra lengua le jugó una mala pasada a la APS, ya que la palabra “primario” tiene acepciones radicalmente opuestas, ver DRAE 2014, primario como esencial y fundamental, y primario como primitivo y elemental, por supuesto muchas organizaciones optaron por la segunda acepción, convirtiendo la APS inicialmente integral, en APS selectiva con unas pocas prestaciones, antecediendo los “paquetes básicos” que caracterizaron las reformas neoliberales de los noventa. En esa reformulación de la APS jugaron papel fundamental la Fundación Rockefeller y UNICEF quienes apenas un año después de Alma Ata promovieron una conferencia internacional en Bellagio donde surgió la APS selectiva, reducida a unas pocas prestaciones dentro de las cuales destacan las sales de rehidratación oral, inmunizaciones y lactancia materna, dirigidas a los sectores más empobrecidos de la población. Para mayores referencias ver los artículos de Testa (1993) y Giovanella (2008).

 

Por otro lado, se considera que hubo un importante problema semántico de inicio, ya que el “Primary Health Care” del inglés fue traducido como “Atención Primaria en Salud” cambiando el término “cuidado” por “atención”, y utilizando el confuso “primario”, que según algunos debió haber sido “integral”. En artículo publicado por Tejada (2003) quien fuera el coordinador de la reunión de Alma Ata y sub director general de la OMS señala que el término “cuidado integral de la salud” expresa mejor el sentido primigenio de la reunión de Alma Ata. Esa situación crea lo que algunos consideran el pecado original de la APS, al permitir que sea considerada como “atención sanitaria básica” reduciendo la APS integral a una APS selectiva. En ese camino se perdió la carga política transformadora de la idea de Salud para Todos, y de la necesidad de un nuevo orden mundial, y se dio mayor relevancia a la APS como estrategia operativa desprovista de su sentido inicial.

 

Así las cosas, podemos afirmar que el término APS generó una gran confusión que aun se mantiene, hay países donde APS remite exclusivamente al primer nivel de atención, mientras que en otros, son programas especiales para los más pobres, o a veces hasta una oficina o dirección del Ministerio de Salud, dejando a un lado las ideas centrales de la APS. Como señala Rovere (2012) la APS ha servido para todo, para programas realmente transformadores, o para que los organismos financieros promuevan paquetes de servicios.

 

La OMS publicó en 1991 un interesante texto “De Alma Ata al año 2000: reflexiones a medio camino”, que contiene el discurso de H. Mahler, gran sanitarista danés, quien como Director de la OMS clausuró la conferencia de Alma Ata con un discurso memorable, en el cual formulaba ocho preguntas, que según él definirían el éxito y futuro de la APS, algunas de ellas eran: ¿Hay disposición para enfrentar el abismo que separa los “privilegiados” de los “desposeídos”? ¿Estamos dispuestos a cambiar los servicios de salud, colocando a la APS en el centro? ¿Estamos dispuestos a comprometernos políticamente y asignar los recursos necesarios? ¿Estamos dispuestos a superar las resistencias sociales, económicas y profesionales? En las respuestas a esas preguntas está la clave del porque no se alcanzó la salud para todos en el año 2000, es evidente que no hubo ni el compromiso político para superar las desigualdades, ni para construir un nuevo orden mundial, indispensables para que hubiese habido Salud para Todos utilizando la APS como estrategia. Hoy a casi cuarenta años de Alma Ata, se mantiene esa situación, se han realizado muchas reuniones y comisiones para analizar las causas que impidieron ese logro, pero seguimos esperando el “nuevo orden mundial” que con justicia y solidaridad permita salud para todos.

 

Casi finalizando, una reflexión sobre las perspectivas de la APS. En el 2003 con ocasión de los 25 años de la reunión de Alma Ata, la Organización Panamericana de la Salud OPS/OMS promovió un proceso de análisis y evaluación de la APS que permitió extraer las lecciones aprendidas en esos 25 años. Como resultado de ese proceso se elaboró una propuesta que hoy se conoce como APS renovada y se complementa con las Redes Integradas de Servicios de Salud y Sistemas de Salud basados en la APS. Pero para hacer realidad ese relanzamiento de la APS es indispensable hacer cambios sustanciales: pasar del paradigma de la enfermedad, al de la salud, fortalecer sistemas públicos y universales de salud y nuevos modelos de atención y gestión, con real participación de las comunidades y organizaciones sociales. Es necesario cambiar el modelo flexneriano de formación de profesionales de la salud, dirigido a la enfermedad y con una visión fragmentada que conduce inevitablemente a la sub especialización, marcada por formas de práctica cada vez más deshumanizadas y mercantilizadas. Necesitamos un modelo de formación más integral, solidario y humano, que incorpore el concepto de determinación social de la salud y la enfermedad, y facilite la acción intersectorial. Debemos reconceptualizar la integralidad, asumiéndola como una combinación de enfoques conceptuales, estrategias de acción, a lo largo de todo el ciclo vital, y en los diversos espacios de la vida social, con participación social, concebida como problema de poder, de capacidad real de para decidir. Sólo con redistribución del poder y capacidad de decisión tendremos una APS transformadora.

 

Para concluir, un comentario y una propuesta sobre la APS y la agenda sanitaria mundial. En los últimos cuarenta años la agenda de la salud varió desde la APS en los ochenta, las reformas en los noventa, los ODM en los primeros años del nuevo siglo y pareciera que quiere imponerse ahora la Cobertura Universal de la Salud. Pero atención, en los últimos años, gracias al gran desarrollo científico técnico ha ocurrido un significativo cambio en el sentido y significación de la salud y la medicina, que paso de ser una práctica eminentemente clínica a una de elevada densidad tecnológica, cambio fundamental que coloca a la salud y la medicina como componente importante de la economía, al convertirse en un factor de producción y acumulación de capital.

 

Hoy las grandes corporaciones privadas químico-farmacéuticas y/o tecno-médicas que conforman el complejo médico industrial financiero de la salud (CMIF), se han convertido en uno de los sectores empresariales con mayores tasas de ganancia en el mundo, lo que hace de la salud un espacio muy importante para el lucro y la ganancia, convirtiendo al CMIF en un actor fundamental en la definición de las políticas de salud, y parece evidente que su interés no es la salud de la población, sino la concreción de sus ganancias como corporaciones privadas que lucran de la enfermedad. En esa perspectiva uno de los determinantes fundamentales de las políticas de salud son esos intereses económicos, y por lo tanto hay que tener sumo cuidado para detectar como en la agenda global de salud se cuelan esos intereses. En numerosas ocasiones se ha denunciado que la propuesta de Cobertura Universal pareciera ser funcional al capital y al mercado al llevar implícito el aseguramiento con participación protagónica del sector privado (Heredia 2014).

 

Ante esa situación y para abordar integralmente el tema de la agenda sanitaria post 2015, proponemos dos categorías fundamentales: los Sistemas Públicos y Universales de Salud y la Determinación Social de la Salud, ambos en el marco de una concepción de Salud como Derecho Humano y Social fundamental para la población. En ese contexto, la APS puede jugar un papel de primer orden, al convertirse en un factor de transformación del sistema de salud. Con UNASUR, estamos convencidos de que la integración es el camino para avanzar en la construcción de la salud y el bienestar para nuestros pueblos, sólo unidos podremos resolver las graves desigualdades sociales que nos afectan y avanzar hacia un modelo de desarrollo más humano y solidario en el que prime una cultura de paz y justicia social, donde pueda haber salud para todos. Con el Presidente Rafael Correa de Ecuador asumimos que estamos en un cambio de era, que el actual modelo de producción y consumo ha colapsado y conduce al debacle a la humanidad, estamos ante una crisis civilizatoria que nos obliga a buscar nuevos caminos. Ante esa situación, en plena sintonía con los países que acogen la propuesta del “vivir bien” como modelo que permite satisfacer las necesidades de todos/todas en armonía con la naturaleza, planteamos la necesidad de una resignificación de la APS, atrevámonos a dejar atrás el pasado, aprendiendo de él, pero superándolo, y asumamos una propuesta de CUIDADO INTEGRAL DE LA SALUD CON LA PARTICIPACION DE TODOS Y TODAS.

 

 

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

  1. Giovanella, Ligia “Atenção Primária à Saúde seletiva ou abrangente?” Cad. Saúde Pública vol.24  suppl.1 Rio de Janeiro  2008
  2. González, Carlos L “Atención médica de la población dispersa” Boletín de la Oficina Sanitaria Panamericana Febrero 1968
  3. Hamlin, María:Donde comienza la vida comienza la Atención Primaria en Salud” Managua: Comité Regional de Promoción de Salud Comunitaria, 2003
  4. Heredia, N  “The right to health: what model for Latin America?” Lancet October 2014
  5. OMS “De Alma Ata al año 2000. Reflexiones a medio camino” 1991
  6. OPS “Renovación de la Atención Primaria de Salud en las Américas” Documento de Posición de la Organización Panamericana de la Salud 2005
  7. Rovere, Mario “Atención Primaria de la Salud en Debate” Saúde em Debate v. 36, n. 94, jul./set. 2012
  8. Tejada de Rivero, David: “Alma Ata; 25 años después” Revista Perspectivas de Salud. OPS Vol 8 N° 1 2003
  9. Testa, Mario “Pensar en Salud” Lugar Editorial Buenos Aires 1993

 

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