
Por Luis Valera*
Maiqui Flores M**
*Docente-Investigador del IAE “Arnoldo Gabaldon
**Director de Hospitales del Despacho del Viceministerio de hospitales del MPPSALUD
. Abril 2014
A decir de García Serven (1993), los indicadores constituyen valiosos instrumentos para obtener la información efectiva de las actividades que identifican la gestión administrativa-asistencial de todo servicio de atención médica, sino contamos con procesos de control y análisis de resultados no podemos saber qué rumbo lleva nuestro hospital. Preciso es planificar los recursos, para con los procesos producir resultados, resultados que satisfagan al usuario y estos realizados con calidad, economía y prontitud para cumplir con las metas trazadas: eficacia, eficiencia y efectividad.
Somos poco creyente y practicantes de los análisis de gestión, posiblemente para que nuestra gestión no se le vean los agujeros, pero sin analizarla, poco podemos avanzar, poco podemos corregir, seguimos con una tendencia al estancamiento.
Un gerente hospitalario debe buscar indicadores, no sólo los cuantitativos, v.g, el promedio de estancia, sino buscar indicadores cualitativos, como la concordancia en el diagnóstico y el tratamiento administrado, porcentaje de estudios de laboratorio o de radiología “normales” en relación con los estudios solicitados o lo más elemental medir la satisfacción de los usuarios, los tiempos de espera, entre otros.
Los indicadores constituyen instrumentos y sus resultados, insumos para el análisis e interpretación de los fenómenos relacionados con el quehacer de los servicios de salud. Son la base objetiva para realizar la evaluación de las actividades hospitalarias, detectar desviaciones de lo esperado y tomar decisiones sobre el tipo de medidas dirigidas al mejoramiento continuo de la calidad de la atención.
Donabedian fue el primero en plantear que los métodos para evaluar calidad de la atención sanitaria pueden aplicarse a tres elementos básicos del sistema: la estructura, el proceso y los resultados. Jiménez (2004)
Los indicadores de calidad de la estructura, o indicadores de estructura, miden la calidad de las características del marco en que se prestan los servicios y el estado de los recursos para prestarlos, los indicadores de la calidad del proceso o indicadores de proceso miden, de forma directa o indirecta, la calidad de la actividad llevada a cabo durante la atención al paciente y los indicadores basados en resultados o indicadoresde resultados miden el nivel de éxito alcanzado en el paciente, es decir, si se ha conseguido lo que se pretendía con las actividades realizadas durante el proceso de atención.
Comencemos a evaluar la calidad de su hospital.
INDICADORES DE LA CALIDAD DE LA ESTRUCTURA.
La evaluación de la estructura implica los recursos materiales (accesibilidad geográfica, las instalaciones, equipos y presupuesto), los recursos humanos (número y calificación del personal) y otros aspectos institucionales o gerenciales (organización del personal de salud y métodos para su evaluación).
El que tengamos una calidad de la estructura no quiere decir que tendremos calidad en los procesos y productos, pero si la estructura no es la más adecuada difícilmente lograremos buenos productos.
1.- Indicadores de accesibilidad. Es la posibilidad que tiene la población objeto de recibir atención en el hospital; está influenciado por lo geográfico, localización del hospital, medios de transporte; culturales, vinculados a la información que tienen los usuarios de la prestación de servicios, actitudes y creencias en la población del cuidado de su salud, actitud de los trabajadores del hospital ante grupos de usuarios y organizativos, cual es el modelo de atención, los horarios de prestación de servicios, los espacios de atención, la información al usuario y los señalamientos intrahospitalarios.
2.- Indicador de disponibilidad. Es la relación de los servicios que oferta el hospital y la población que debe atender.
a.- Camas por 1000 habitantes. (1,3 x 1000)
Índice de cama/población =N° total de camas funcionando/Población área influencia x 1000
SERVICIOS | OMS (%) | GARCIA SERVEN (%) |
MEDICINA | 38 | 20 |
CIRUGIA | 20 | 30 |
PEDIATRIA | 20 | 25 |
GINE-OBS | 18 | 25 |
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b.- Distribución de las camas por especialidades. Este indicador está influenciado por el índice de atracción, índice de frecuentación, recursos presupuestarios y técnicos; debe tomarse en cuenta la tasa de utilización de años anteriores.
c.- Admisiones posibles al año. Este indicador debe compararse con el índice de frecuentación hospitalaria o demanda de hospitalización, para saber nuestra capacidad de atención. Debe calcularse por servicios o departamentos.
d.- Índice de frecuentación hospitalaria o demanda de hospitalización por habitante.
Mide la utilización que hace la población de su área de influencia, de los servicios hospitalarios que tiene a su disposición, está relacionado con los determinantes de la salud y la confianza en las instituciones prestadoras de salud, en resumen mide la asistencia de los enfermos al hospital.
Se estima que para Venezuela el indicador es de 0,037 atenciones por habitantes, este índice varía para las distintas especialidades médicas.
c.- Quirófanos. Se estima un quirófano por 50 camas en los hospitales generales y un quirófano por cada 25 camas en los hospitales quirúrgicos y dos camas de recuperación por quirófano activo. Se estima 9 intervenciones diarias por quirófano abierto 24 horas (3 por turno).
e.- Adecuación de recursos.- Se debe calcular la adecuación por operación de los equipos o unidades, es decir los recursos que están operativos, en el caso de quirófanos.
f.- Numero de recursos humanos. Según García Serven (1993) los índices de trabajadores aparecen en el cuadro siguiente y los índices de tipo de trabajador y camas. Estos índices varían según la Contratación Colectiva.
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PERSONAL/CAMAS | 600 | 400 | 200 | 100 | 60 | 40 |
ADMINISTRATIVO/CAMAS | 0,73 | 0,78 | 0,96 | 1,29 | 1,22 | 1,24 |
ASISTENCIAL/CAMAS | 3,46 | 3,57 | 3,05 | 3,70 | 3,55 | 3,12 |
TOTAL | 4,2 | 4,4 | 4,8 | 4,9 | 4,7 | 4,4 |
% ASISTENCIAL/CAMAS | 82,4 | 81 | 64 | 76 | 76 | 70,9 |
g.- Capacidad de atención obstétrica.
1.- Necesidad de camas obstétricas.
h.- Estructura Organizacional.
a.- Organización de cara a los productos hospitalarios.
b.- Colectivos de Dirección.
c.- Contraloría hospitalaria comunitaria.
INDICADORES DE LA CALIDAD DEL PROCESO.
Los indicadores de los procesos de la atención hospitalaria son el análisis del conjunto de acciones que debe realizar el médico (como exponente del personal que brinda atención) sobre el paciente para arribar a un resultado específico que, en general, se concibe como la mejoría de la salud del paciente.
1.- Índice de evaluación de historias clínicas.
Entre los indicadores de proceso más naturales se encuentran los que evalúan la calidad de documentos o formularios que deben llenarse durante el desarrollo de la atención por los médicos u otros profesionales o técnicos de la salud. Como ejemplo específico y elocuente está la evaluación de la historia clínica, documento básico donde se refleja todo el proceso que atraviesa el paciente durante su estancia en el hospital. La hipótesis subyacente es que si la historia clínica se considera satisfactoria, puede suponerse que andará bien la atención que recibe el paciente.
De allí que deben reglamentarse y decidir cuáles son los parámetros que debe tener una historia clínica “completa”. Se toma una muestra representativa de ellas y se calcula el porcentaje de historias “completas”.
2.- Indicadores de eficiencia.
Los indicadores de eficiencia, se refieren a hacer bien las cosas, es decir en el proceso de dar servicios de hospitalización, debe ser con productividad, rendimiento y economías, evalúan la calidad de los procesos, aunque podamos ser eficientes con poca calidad. Entre los indicadores de eficiencia, productividad el más conocido es el promedio de estancia.
a.- Promedio de estancia.-
Se supone que la eficiencia de una cama que se ofrece cada día debe tener un uso adecuado, justo para dar una atención de calidad al paciente, si es corto puede ser la repuesta a una mala oferta y si es prolongado posiblemente, entre muchas causas, es que los procesos no se están dando de manera ordenada, hay incoordinación de los servicios o los procedimientos terapéuticos no están siendo efectivos o los pacientes están mal estudiados, etc.
El 50 % de los hospitales tienen un promedio de estancia de 1 a 5 días; el 30 % de 6 a 10 días y el 20 % más de 10 días. Este indicador varía según la complejidad del hospital y de la complejidad de las patologías que atiende. Vargas (2007) Se ha observado los siguientes índices por servicios, Obstetricia 1-2 días, Pediatría 5 a 7 días, Medicina 7 a 10 días, cirugía 10 a 12 días y traumatología 15 días.
b.- Porcentaje de ocupación.
Es el porcentaje de camas ocupadas que tiene un hospital en un tiempo determinado, se supone que las camas estén ocupadas, sino están ocupadas es porque la oferta supera a la demanda, cosa poca real, o porque el hospital no tiene repuesta para atender al encamado.
Este indicador debe oscilar entre 85 y 95 %, ya que el número de camas por mil habitante no es cómodo y hay número de camas que están en procesos, por ejemplo de desinfección, mantenimiento, etc. Este indicador debe ser calculado y establecido por cada servicio o departamento y para todo el hospital.
c.- Intervalo de sustitución (I.S.)
Este indicador deriva del anterior, que refleja el tiempo promedio en días durante el cual una cama permanece desocupada, a decir de Flores, preparar una cama dejada por un usuario puede tardar horas mas no días, de allí que el indicador debe ser menos de un día.
Factores que aumentan el indicador, baja demanda, problemas en el sistema de admisión y dificultades en los servicios de apoyo.
d.- Índice de rotación o giro de camas. (I.R.). Este no es un indicador de proceso es un indicador de resultado, ya que expresa el número de pacientes que puede tratarse por cada cama en un año. Por razones prácticas lo desarrollaremos aquí.
INDICADORES DE LA CALIDAD DE RESULTADOS
El resultado, Jiménez (2004), se refiere al beneficio que se logra en los pacientes, aunque también suele medirse en términos de daño o, más específicamente, el resultado es un cambio en la salud que puede ser atribuido a la asistencia recibida.
Los productos hospitalarios son: altas hospitalarias que pueden diferenciarse en quirúrgicas, partos, cesáreas, legrados, médicas, pediátricas; atenciones de emergencias o urgencias; consultas externas y servicios de diagnóstico y tratamiento. Como medir sí esos resultados lograron un cambio de la salud de los usuarios, no es fácil.
Donabedian define como resultados médicos “aquellos cambios, favorables o no, en el estado de salud actual o potencial de las personas, grupos o comunidades que pueden ser atribuidos a la atención sanitaria previa o actual”.
Comenzaremos por presentar los productos alcanzados, independientemente de la calidad de estos, en el supuesto que estos productos lograron mejorar la situación de salud de quienes los recibieron, a decir de Gilmore (1996) no evalúan directamente la calidad de la atención, sino que simplemente permiten deducir sobre el proceso y la estructura del servicio. Ahora la otra cosa es con que los comparamos.
Seguiremos con los indicadores centinela, son aquellos que representan un suceso lo bastante grave e indeseable del resultado de la atención, como para realizar una revisión individual de cada caso en que se produzca. Identifican la aparición de un evento serio cuya ocurrencia debe ser investigada inmediatamente. Son importantes para garantizar la seguridad del paciente, pero son menos útiles para medir el desempeño global de una institución.
Y luego, los indicadores de datos agregados (continuos o basados en tasas) son los que miden el desempeño basándose en eventos que ocurren con cierta frecuencia. Son los más importantes para determinar el nivel de desempeño de una institución, detectar tendencias, hacer comparaciones con el desempeño pasado, con otras instituciones o con puntos de referencia establecidos.
1.- Productos alcanzados.
a.- Productividad anual por cama (R). Establece el número de pacientes que ocupan cada cama disponible durante el año; se ha estandarizado entre 25 a 30 egresos por cama/año para los hospitales generales. Se debe establecer este indicador por servicios o departamentos.
b.- Productos quirúrgicos.-
b1.- Porcentajes de cirugías electivas realizadas = Cirugías electivas/ Total de cirugías x 100
b2.- Efectividad quirúrgica= Cirugías realizadas/cirugías programadas x 100
b3.- Rendimiento por quirófano. (Rq)
Rq= (Total de intervenciones Quirúrgicas/ N° Quirófanos)/240.
Indicador: 9 intervenciones día hábiles por quirófano
c.- Rendimiento de la atención obstétrica.
c1.- Nacimientos atendidos del área de influencia.
Embarazos en un año = Población del área de influencia x Tasa de natalidad/ 1000
% de partos atendidos del área de influencia = Nacimientos atendidos/Embarazos esperados x 100.
c2.- Índice de cesáreas = N° cesáreas /Nacimientos ocurridos en el hospital x100.
d.- Rendimiento de la consulta externa. (RCEx)
RCEx = Consultas externas realizadas/Consultas externas programadas x 100 El indicador debe ser 75 o más %. Debe calcularse para cada una de las especialidades.
En la programación de las consultas especializadas la norma es de 4 pacientes/hora.
d.- Productos de diagnóstico y tratamiento.
d1.- Ex De laboratorio por egresos= Ex Laboratorio realizados a pacientes hospitalizados/ egresos hospitalarios. Índice: 20 pruebas por egreso
d2.- Ex De laboratorio por consulta externa= Ex Laboratorio realizados a pacientes consulta externa/ consultas externas realizadas. Índice: una pruebas por consulta externa
d3.- Ex De laboratorio por consulta de urgencias= Ex Laboratorio realizados a pacientes de la emergencia/ consultas de emergencia realizadas. Índice: tres pruebas por consulta externa
Igualmente se puede establecer indicadores para los demás servicios de diagnóstico o tratamiento hospitalario.
e.- Rendimiento de la consulta de emergencia.
e1.- Promedio de estancia en camas de observación no debe ser más de 2 días.
e2.- % de pacientes diagnosticados en la emergencia en primeras 48 horas.
e3.- % de pacientes admitidos que consultan a la emergencia. Índice: 11 al 15 %
2.-Indicadores centinelas.
Los sucesos centinela se caracterizan por una baja probabilidad de ocurrencia y una alta probabilidad de ser atribuibles a un fallo en la atención y por tanto deben tener una excelente validez. De Moraes (1994)
a.- Mortalidad materna.
b.- Cuerpo extraño abandonado accidentalmente durante acto quirúrgico
c.-Fallecimiento tras cirugía menor de bajo riesgo.
d.- Dehiscencia de sutura operatoria.
e.- Punción o laceración accidental durante acto quirúrgico.
f.- Gangrena gaseosa.
g.- Reacción ABO y/o Rh incompatible.
h.- Conducta delictual dentro del recinto hospitalario
3.-Indicadores de datos agregados.
Estos indicadores algunos autores los llaman indicadores negativos a los procesos de calidad.
a.- Mortalidad hospitalaria.
El problema consiste en deslindar si una muerte, que se produce en un momento dado puede atribuírsele o no a la calidad de la atención; o en otras palabras, si con una atención mejor esta muerte podría haberse evitado en ese momento.
Porcentaje de muertes= N° total de muertes/ total de egresos x100. No debe ser mayor del 2,5 %
% neto de muertes= N° total de muertes después de las 48 horas de ingreso/Total de egresos x100. Puede llegar al 3 %.
Tasa de mortalidad por anestesia=N° de muertes por anestesia/Total de anestesias x 100. Indicador 1 x 5000 anestesias.
Tasa de mortalidad post-operatoria=Muertes post-operatorias/Total de intervenciones x 100. El indicador es 1 %.
Tasa de Mortalidad Materna=Muertes por complicación del embarazo, parto y puerperio/Total de nacidos vivos x 100.000.
Debe ser cero, ninguna mujer debe, en un hospital, morir por complicación del embarazo, parto y puerperio.
La autopsia es un procedimiento relativamente caro que no se realiza en el 100 % de las muertes de ningún hospital hoy en día y para que tal indicador tuviera sentido y utilidad habría que uniformar los criterios que establecen la imputabilidad de cada muerte a la atención recibida, algo que ofrece dificultades obvias. De allí que calcular el porcentaje de autopsias resulta poco indicativo de calidad.
b.- Infecciones intrahospitalarias. El indicador es no más del 5 %
% de infecciones hospitalarias= Egresos con Dx de Infecciones Hospitalarias/Egresos x 100
c.- Complicaciones post-operatorias. El indicador es no más del 5 %
% de complicaciones post-operatorias= Total de complicaciones post-operatorias/ total de intervenciones x 100.
d.- Reingreso por la misma enfermedad.
El reingreso se ha definido de diferentes formas en la literatura pero en general se considera que un paciente reingresa en un hospital si tiene que ser hospitalizado de nuevo, con el mismo diagnóstico, poco después de finalizada una primera hospitalización. Es aceptado como un indicador final aunque falta afinar como se construye.
4.- Indicadores de satisfacción del usuario.
Todo hospital debe establecer políticas que persigan medir la satisfacción de los usuarios en el proceso de atención; estas mediciones deben medir las expectativas que los usuarios tenían al buscar asistencia. Debe tomarse en cuenta los reclamos, denuncias de maltrato a la dignidad humana de quien en momento difíciles busca ayuda y apoyo.
BIBLIOGRAFIA
1. Artaza, O; Méndez, C; Holder, R y Suarez, J.( 2011) Redes integradas de servicios de salud: El desafío de los hospitales. Publicación OPS/OMS. Santiago, Chile
2. De Morales H, Paganini JM. (1994)Estándares e indicadores para la acreditación de hospitales en América Latina y el Caribe. OPS/HSS;
4. Gilmore CM, De Moraes H. (1996) Manual de gerencia de la calidad. Washington DC. OPS PALTEX.
7. OPS (2001) La transformación de la gestión de hospitales en América Latina y el Caribe. Washington D.C.