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AVANZANDO HACIA LA NUEVA APS: CUIDADO INTEGRAL DE LA SALUD PARTICIPANDO TODOS Y
DR. OSCAR FEO
En primer lugar un reconocimiento al Instituto Suramericano de Gobierno en Salud ISAGS de UNASUR, centro de pensamiento estratégico para la defensa del derecho a la salud, hoy indispensable, por la arremetida de los intereses económicos que ven a la salud como una mercancía y al sector salud como un espacio para el lucro y la ganancia.
El ISAGS, dando cumplimiento a los mandatos de los Ministros de Salud, ha realizado una investigación para caracterizar y analizar el papel de la Atención Primaria en Salud (APS) en los sistemas de salud de los países miembros, la cual se publica en este libro, que adquiere una singular importancia, ya que permite un replanteamiento político conceptual de la APS, en el marco de la salud como derecho humano y social fundamental, y además, construye una rica metodología de análisis basada en ocho dimensiones: 1. Conducción, 2. Financiamiento, 3. Prestación y organización, 4. Coordinación de los cuidados e integración en la red de servicios, 5. Fuerza de trabajo, 6. Actividades intersectoriales, 7. Participación social, y 8. Interculturalidad; lo que permite hacer un certero diagnóstico de la situación de la APS en la región suramericana. También este texto contiene una síntesis de la situación de la APS en cada uno de los países que conforman UNASUR, convirtiéndose en un documento de análisis y reflexión para la acción. Felicitaciones al ISAGS que una vez más cumple como centro de pensamiento estratégico en salud.
Ahora, permítanme hacer algunas consideraciones en torno a la Atención Primaria en Salud: mucha gente cree que tuvo su origen en Alma Ata, pero es necesario recordar que existieron muchas experiencias previas, dos de ellas, muy conocidas: los Feldsher, de Rusia y algunos países de Europa central y oriental, y la China, con los médicos descalzos que acompañaron la revolución cultural a finales de la década de los sesenta, ambas basadas en personal no médico, entrenado para resolver problemas de salud a nivel rural. Pero mencionaré también dos experiencias más cercanas y menos conocidas: la “medicina simplificada” en Venezuela (González 1968), donde a partir de 1962 se desarrolló una propuesta para llevar salud a regiones rurales, entrenando a pobladores de esas comunidades, para convertirlos en “auxiliares de medicina simplificada”, llegando a cubrir más de 3.000 ambulatorios rurales. La segunda experiencia, centroamericana (Hamlim 2003) basada en programas de salud comunitaria con fuerte influencia de la teología de la liberación y las ideas de Paulo Freire sobre educación popular.
Sin embargo, es a partir de la Conferencia Internacional sobre “Atención Primaria en Salud” realizada en Alma Ata 1978, cuando la APS se difunde e institucionaliza mundialmente, en parte, gracias a un singular documento, conocido como Declaración de Alma Ata, de gran importancia en la historia de la salud mundial, y que tiene el valor de reconocer las graves desigualdades existentes, y reclamar un “nuevo orden mundial que permita salud para todos a través de la estrategia de Atención Primaria en Salud. Esa Declaración incorpora conceptos claves y novedosos para la época, en primer lugar, la Salud como Derecho humano, señalando la responsabilidad del Estado para garantizarla; segundo, la universalidad y la integralidad como elementos claves de la organización del cuidado a la salud, reconociendo y exigiendo acción intersectorial; y por último, la organización y participación de la comunidad como componente central de la construcción social de la salud.
Sin embargo, la polisemia de nuestra lengua le jugó una mala pasada a la APS, ya que la palabra “primario” tiene acepciones radicalmente opuestas, ver DRAE 2014, primario como esencial y fundamental, y primario como primitivo y elemental, por supuesto muchas organizaciones optaron por la segunda acepción, convirtiendo la APS inicialmente integral, en APS selectiva con unas pocas prestaciones, antecediendo los “paquetes básicos” que caracterizaron las reformas neoliberales de los noventa. En esa reformulación de la APS jugaron papel fundamental la Fundación Rockefeller y UNICEF quienes apenas un año después de Alma Ata promovieron una conferencia internacional en Bellagio donde surgió la APS selectiva, reducida a unas pocas prestaciones dentro de las cuales destacan las sales de rehidratación oral, inmunizaciones y lactancia materna, dirigidas a los sectores más empobrecidos de la población. Para mayores referencias ver los artículos de Testa (1993) y Giovanella (2008).
Por otro lado, se considera que hubo un importante problema semántico de inicio, ya que el “Primary Health Care” del inglés fue traducido como “Atención Primaria en Salud” cambiando el término “cuidado” por “atención”, y utilizando el confuso “primario”, que según algunos debió haber sido “integral”. En artículo publicado por Tejada (2003) quien fuera el coordinador de la reunión de Alma Ata y sub director general de la OMS señala que el término “cuidado integral de la salud” expresa mejor el sentido primigenio de la reunión de Alma Ata. Esa situación crea lo que algunos consideran el pecado original de la APS, al permitir que sea considerada como “atención sanitaria básica” reduciendo la APS integral a una APS selectiva. En ese camino se perdió la carga política transformadora de la idea de Salud para Todos, y de la necesidad de un nuevo orden mundial, y se dio mayor relevancia a la APS como estrategia operativa desprovista de su sentido inicial.
Así las cosas, podemos afirmar que el término APS generó una gran confusión que aun se mantiene, hay países donde APS remite exclusivamente al primer nivel de atención, mientras que en otros, son programas especiales para los más pobres, o a veces hasta una oficina o dirección del Ministerio de Salud, dejando a un lado las ideas centrales de la APS. Como señala Rovere (2012) la APS ha servido para todo, para programas realmente transformadores, o para que los organismos financieros promuevan paquetes de servicios.
La OMS publicó en 1991 un interesante texto “De Alma Ata al año 2000: reflexiones a medio camino”, que contiene el discurso de H. Mahler, gran sanitarista danés, quien como Director de la OMS clausuró la conferencia de Alma Ata con un discurso memorable, en el cual formulaba ocho preguntas, que según él definirían el éxito y futuro de la APS, algunas de ellas eran: ¿Hay disposición para enfrentar el abismo que separa los “privilegiados” de los “desposeídos”? ¿Estamos dispuestos a cambiar los servicios de salud, colocando a la APS en el centro? ¿Estamos dispuestos a comprometernos políticamente y asignar los recursos necesarios? ¿Estamos dispuestos a superar las resistencias sociales, económicas y profesionales? En las respuestas a esas preguntas está la clave del porque no se alcanzó la salud para todos en el año 2000, es evidente que no hubo ni el compromiso político para superar las desigualdades, ni para construir un nuevo orden mundial, indispensables para que hubiese habido Salud para Todos utilizando la APS como estrategia. Hoy a casi cuarenta años de Alma Ata, se mantiene esa situación, se han realizado muchas reuniones y comisiones para analizar las causas que impidieron ese logro, pero seguimos esperando el “nuevo orden mundial” que con justicia y solidaridad permita salud para todos.
Casi finalizando, una reflexión sobre las perspectivas de la APS. En el 2003 con ocasión de los 25 años de la reunión de Alma Ata, la Organización Panamericana de la Salud OPS/OMS promovió un proceso de análisis y evaluación de la APS que permitió extraer las lecciones aprendidas en esos 25 años. Como resultado de ese proceso se elaboró una propuesta que hoy se conoce como APS renovada y se complementa con las Redes Integradas de Servicios de Salud y Sistemas de Salud basados en la APS. Pero para hacer realidad ese relanzamiento de la APS es indispensable hacer cambios sustanciales: pasar del paradigma de la enfermedad, al de la salud, fortalecer sistemas públicos y universales de salud y nuevos modelos de atención y gestión, con real participación de las comunidades y organizaciones sociales. Es necesario cambiar el modelo flexneriano de formación de profesionales de la salud, dirigido a la enfermedad y con una visión fragmentada que conduce inevitablemente a la sub especialización, marcada por formas de práctica cada vez más deshumanizadas y mercantilizadas. Necesitamos un modelo de formación más integral, solidario y humano, que incorpore el concepto de determinación social de la salud y la enfermedad, y facilite la acción intersectorial. Debemos reconceptualizar la integralidad, asumiéndola como una combinación de enfoques conceptuales, estrategias de acción, a lo largo de todo el ciclo vital, y en los diversos espacios de la vida social, con participación social, concebida como problema de poder, de capacidad real de para decidir. Sólo con redistribución del poder y capacidad de decisión tendremos una APS transformadora.
Para concluir, un comentario y una propuesta sobre la APS y la agenda sanitaria mundial. En los últimos cuarenta años la agenda de la salud varió desde la APS en los ochenta, las reformas en los noventa, los ODM en los primeros años del nuevo siglo y pareciera que quiere imponerse ahora la Cobertura Universal de la Salud. Pero atención, en los últimos años, gracias al gran desarrollo científico técnico ha ocurrido un significativo cambio en el sentido y significación de la salud y la medicina, que paso de ser una práctica eminentemente clínica a una de elevada densidad tecnológica, cambio fundamental que coloca a la salud y la medicina como componente importante de la economía, al convertirse en un factor de producción y acumulación de capital.
Hoy las grandes corporaciones privadas químico-farmacéuticas y/o tecno-médicas que conforman el complejo médico industrial financiero de la salud (CMIF), se han convertido en uno de los sectores empresariales con mayores tasas de ganancia en el mundo, lo que hace de la salud un espacio muy importante para el lucro y la ganancia, convirtiendo al CMIF en un actor fundamental en la definición de las políticas de salud, y parece evidente que su interés no es la salud de la población, sino la concreción de sus ganancias como corporaciones privadas que lucran de la enfermedad. En esa perspectiva uno de los determinantes fundamentales de las políticas de salud son esos intereses económicos, y por lo tanto hay que tener sumo cuidado para detectar como en la agenda global de salud se cuelan esos intereses. En numerosas ocasiones se ha denunciado que la propuesta de Cobertura Universal pareciera ser funcional al capital y al mercado al llevar implícito el aseguramiento con participación protagónica del sector privado (Heredia 2014).
Ante esa situación y para abordar integralmente el tema de la agenda sanitaria post 2015, proponemos dos categorías fundamentales: los Sistemas Públicos y Universales de Salud y la Determinación Social de la Salud, ambos en el marco de una concepción de Salud como Derecho Humano y Social fundamental para la población. En ese contexto, la APS puede jugar un papel de primer orden, al convertirse en un factor de transformación del sistema de salud. Con UNASUR, estamos convencidos de que la integración es el camino para avanzar en la construcción de la salud y el bienestar para nuestros pueblos, sólo unidos podremos resolver las graves desigualdades sociales que nos afectan y avanzar hacia un modelo de desarrollo más humano y solidario en el que prime una cultura de paz y justicia social, donde pueda haber salud para todos. Con el Presidente Rafael Correa de Ecuador asumimos que estamos en un cambio de era, que el actual modelo de producción y consumo ha colapsado y conduce al debacle a la humanidad, estamos ante una crisis civilizatoria que nos obliga a buscar nuevos caminos. Ante esa situación, en plena sintonía con los países que acogen la propuesta del “vivir bien” como modelo que permite satisfacer las necesidades de todos/todas en armonía con la naturaleza, planteamos la necesidad de una resignificación de la APS, atrevámonos a dejar atrás el pasado, aprendiendo de él, pero superándolo, y asumamos una propuesta de CUIDADO INTEGRAL DE LA SALUD CON LA PARTICIPACION DE TODOS Y TODAS.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
- Giovanella, Ligia “Atenção Primária à Saúde seletiva ou abrangente?” Cad. Saúde Pública vol.24 suppl.1 Rio de Janeiro 2008
- González, Carlos L “Atención médica de la población dispersa” Boletín de la Oficina Sanitaria Panamericana Febrero 1968
- Hamlin, María:“Donde comienza la vida comienza la Atención Primaria en Salud” Managua: Comité Regional de Promoción de Salud Comunitaria, 2003
- Heredia, N “The right to health: what model for Latin America?” Lancet October 2014
- OMS “De Alma Ata al año 2000. Reflexiones a medio camino” 1991
- OPS “Renovación de la Atención Primaria de Salud en las Américas” Documento de Posición de la Organización Panamericana de la Salud 2005
- Rovere, Mario “Atención Primaria de la Salud en Debate” Saúde em Debate v. 36, n. 94, jul./set. 2012
- Tejada de Rivero, David: “Alma Ata; 25 años después” Revista Perspectivas de Salud. OPS Vol 8 N° 1 2003
- Testa, Mario “Pensar en Salud” Lugar Editorial Buenos Aires 1993
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