FORO REGIONAL SALUD UNIVERSAL: SISTEMAS DE SALUD Y CALIDAD EN LA ATENCIÓN. 4 Y

La calidad de los servicios de salud constituye uno de los objetivos permanentes en todos los sistemas de salud en la Región de las Américas. En el año 2014 los Estados Miembros de la Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS), mediante la Resolución CD53.R14, denominada “La Estrategia para el acceso universal a la salud y la cobertura universal de salud”, acordaron la necesidad de avanzar hacia de servicios de salud integrales, de calidad, universales y de ampliación progresiva, de acuerdo con las necesidades y prioridades de salud, la capacidad del sistema y el contexto nacional. En esta resolución se refleja un claro mandato que obliga a redefinir los enfoques y estrategias para la calidad de los servicios de salud dentro de un enfoque menos instrumentalista y más enmarcada en una visión de sistemas de salud que avanzan hacia la Salud Universal.

El Foro Regional buscará iniciar el proceso de análisis de las causas y factores estructurales del sistema de salud que afectan la provisión de servicios de salud de calidad y que a su vez, satisfagan las necesidades y expectativas de la población.

El propósito de esta reunión es comenzar a debatir y trabajar en la construcción de consensos que permitan estructurar una propuesta firme sobre Calidad de la Atención en los Sistemas de Salud.

Objetivos

• Iniciar un debate regional sobre la calidad en los sistemas de salud en el marco de la Salud Universal
• Alineación conceptual del significado de “calidad en los sistemas de salud”
• Identificar las causas y factores estructurales del sistema de salud que afectan la provisión de servicios de salud de calidad y que a su vez, satisfagan las necesidades y expectativas de la población.

La calidad de los servicios de salud constituye uno de los objetivos permanentes en todos los sistemas de salud en la Región de las Américas. En documentos de política pública, regulaciones, planes y estrategias, los Estados Miembros de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) colocan la calidad y su mejora como metas estratégicas en los procesos de reforma y transformación de los servicios de salud. Igualmente, la OPS (y la OMS en general) durante décadas ha incluido la calidad como tema de primera relevancia en documentos técnicos, mandatos y resoluciones. Sin embargo, en muchos países de la región, los servicios de salud operan a diario y prestan servicios en condiciones que están lejos de las expectativas de calidad de las personas y los trabajadores de la salud.

Durante mucho tiempo los procesos de cooperación técnica de la OMS, OPS y otras instituciones han enfocado su trabajo en los países en la implementación de proyectos de mejora de la calidad con propuestas verticales e instrumentistas que han logrado algunos éxitos y avances muy puntuales. Tal es el caso de los programas de Seguridad del Paciente y sus múltiples proyectos (Lavado de Manos, Cirugía Segura, Eventos Adversos, etc.). Sin embargo, los problemas de calidad subsisten y en muchos países y, en algunos casos al interior de los países, se han agudizado de tal forma que la insatisfacción de los usuarios y de los trabajadores de la salud ha alcanzado niveles alarmantes.

El reto que nos convoca está en definir cuáles son las causas y factores estructurales del sistema de salud que afectan la provisión de servicios de calidad y que satisfagan las necesidades y expectativas de la población.

Este debate se inicia en el contexto de los esfuerzos que realizan los Estados Miembros de la OPS en la implementación de la Estrategia para el Acceso Universal a la Salud y la Cobertura Universal de Salud aprobada por el Consejo Directivo de la OPS en septiembre 2014*. Esta estrategia define acceso universal como la ausencia de barreras de cualquier tipo a servicios de salud integrales, adecuados, oportunos y de calidad, en el momento que lo necesitan y plantea que la cobertura universal de salud implica la existencia de los mecanismos de organización y financiación suficientes para cubrir a toda la población (ver definición completa en el glosario).

El propósito inmediato de este documento de discusión es de estimular el debate para identificar los procesos clave para el mejoramiento de la calidad de la atención en la producción de servicios de salud y que permitan avanzar en la construcción de consensos para estructurar una propuesta firme sobre Calidad en los Sistemas de Salud. El documento no hace propuestas, más bien pretende provocar la reflexión con la esperanza que durante el foro se generen las propuestas iniciales para una discusión más amplia, desde los países, que nos lleven a una formulación estratégica.

Definiciones de calidad de la atención en los servicios de salud

El primer reto posiblemente sea llegar a un acuerdo consensuado sobre cómo se define calidad en los servicios de salud. La literatura recoge múltiples acercamientos a una definición (ver Cuadro # 1). El debate debe ayudar, a la luz de la evolución del tema, los avances en el conocimiento de sistemas de salud y la evolución de los servicios de salud, acordar una definición que sirvaal propósito de unir criterios y guie las transformaciones necesarias.

En ese sentido proponemos que la calidad de los servicios y las prestaciones de salud, su garantía y mejora, no es un reto que pueda o deba ser circunscrito exclusivamente al ámbito de los servicios de salud y de la función de provisión de servicios, sino que requiere visiones y abordajes sistémicos que incluyan intervenciones estratégicas en las cuatro funciones del sistema de salud.

Situación Actual

A nivel global y particularmente en las Américas la calidad en la provisión de servicios de salud es un tema de primer orden y prioridad de los sistemas de salud. En general, la gran mayoría de los países han incorporado la calidad de la atención de la salud y la seguridad del paciente a legislaciones, reglamentaciones y normas nacionales o han creado entidades específicas (subsecretarias, direcciones o comisiones) dentro de las estructuras orgánicas de la autoridad nacional de salud con la misión específica de mejorar la calidad de la atención. Sin embargo, a pesar de esta institucionalización de la gestión de la calidad, prevalece en la mayoría de los países la falta de integralidad e integración de las estrategias para la garantía y mejora de la calidad de la atención con un abordaje de sistemas de salud. (Saturno, Pedro, 2012)

En las Américas, algunos países han logrado avances importantes en la organización y gestión de programas de calidad que son actualizados continuamente y son innovadores en el tipo de experiencias que están produciendo (México, Colombia, Argentina, etc.). Más recientemente, en Ecuador se creó la Agencia de Aseguramiento de la Calidad de los Servicios de Salud y Medicina Prepagada, con el fin de ejercer la regulación, control y vigilancia de la calidad de los servicios de salud públicos, privados, y comunitarios, (con o sin fines de lucro), de las empresas de salud y medicina pre-pagada, y del personal de salud. La creación de la Agencia generó un importante proceso de diálogo social acerca de la calidad en el sistema de salud en el cual participaron más de 600 personas posicionando temas como la calidad de la atención como ordenador del gasto en salud, la responsabilidad profesional y la acreditación hospitalaria. (Dra. Cecilia Acuña, Comunicación personal)

También se observa que otros países han formulado planes, políticas y/o estrategias nacionales de calidad. En algunos se ha avanzado en estrategias puntuales con especial énfasis en los temas vinculados a la provisión de servicios de salud, pero muchos carecen de un abordaje de sistemas y mecanismos claros de implementación, gestión integral de la calidad en las RISS, monitoreo y evaluación, y garantías de sostenibilidad. (Por ejemplo, el desarrollo de guías y protocolos clínicos, no siempre va acompañado de planes de implementación ni de monitoreo y evaluación de los resultados obtenidos). Otras iniciativas han tenido desarrollos tímidos o han sido pobremente sistematizadas. Tal es el caso en la implementación de mecanismos de pago de incentivos para la atención de calidad, el empoderamiento de las personas y comunidades, las encuestas de satisfacción de usuario y los programas de certificación y acreditación. (Saturno, Pedro, 2012)

La segmentación de los sistemas de salud y la fragmentación en la provisión de servicios que se observa en la mayoría de los países de la Región resultan en inequidad e ineficiencias que comprometen el acceso universal, el financiamiento y la calidad de la provisión (OPS, 2014). Otro elemento sistémico que condiciona la pobre calidad en muchos servicios de salud es el modelo de atención predominante. El modelo bio-médico que aún subsiste en la mayoría de nuestros países está basado en la atención episódica de condiciones agudas en centros hospitalarios con el uso excesivo de tecnologías y médicos especialistas. Este tipo de servicios de salud se enfoca en la enfermedad y por tanto descuida las intervenciones orientadas a mantener o mejorar la salud integral y el bienestar de las personas y poblaciones. Esto se acompaña a su vez de la pobre capacidad resolutiva de muchos servicios de salud, la falta de disponibilidad, competencias 7

inadecuadas y baja productividad del recurso humano, los problemas de disponibilidad y uso racional de medicamentos y otras tecnologías de la salud y el financiamiento insuficiente sobre todo del primer nivel de atención, todo lo cual afecta la calidad de la atención.

En el momento actual, a la luz de la estrategia de avance hacia la Salud Universal, el desafío principal es abordar la calidad desde una perspectiva sistémica, poniendo énfasis en lograr que la calidad sea equivalente independientemente del lugar de la red de servicios al que acceden las personas. Dicho en otras palabras, disminuir la brecha de calidad existente entre distintos segmentos o partes del sistema de modo que se avance hacia servicios más equitativos.

El Trabajo de la OPS en Calidad y Seguridad del Paciente

En el año 2002, la Asamblea Mundial de la Salud aprobó la resolución WHA55.18, denominada “Calidad de la atención: seguridad del paciente”. En la misma se instó a los Estados Miembros a prestar mayor atención al problema de la seguridad del paciente y a establecer y fortalecer los sistemas científicos necesarios para mejorar la seguridad de los pacientes y la calidad de la atención.

En el año 2007 los Estados Miembros de la Organización Panamericana de la Salud decidieron dar prioridad e incrementar los recursos destinados al desarrollo de políticas y programas enfocados en la calidad de la atención y la seguridad del paciente.

La Conferencia Sanitaria Panamericana (CSP) del año 2007 resolvió instar a los Estados Miembros a que: a) Den prioridad a la seguridad del paciente y a la calidad de la atención en las políticas y programas sectoriales de salud, incluida la promoción de una cultura organizacional e individual en pro de la seguridad del paciente y la calidad de la atención; b) Asignen los recursos necesarios para el desarrollo a nivel nacional de políticas y programas en pro de la seguridad del paciente y la calidad de la atención; c) Incorporen la participación del paciente en los procesos de mejora de la calidad de la atención sanitaria; d) Evalúen la situación de la seguridad del paciente y la calidad de la atención en el país, con el objetivo de identificar áreas prioritarias y estrategias de intervención; e) Diseñen y realicen intervenciones dirigidas a mejorar la seguridad del paciente y la calidad de la atención; (PAHO, 2012) Consecuentemente, dicha Conferencia aprobó cinco (5) líneas estratégicas de trabajo para mejorar la calidad de la atención (cuadro # 1).

Cuadro 1: Líneas estratégicas para mejorar la calidad de la atención. CSP27.R10. OPS, 2007

1. Posicionar el programa de calidad de la atención y seguridad del paciente como prioridad sectorial.

2. Promover la participación ciudadana en temas de calidad.

3. Generar información y evidencia en temas de calidad.

4. Desarrollar, adaptar y apoyar la implantación de soluciones en calidad.

5. Desarrollar una estrategia regional para el fortalecimiento de la calidad de la atención sanitaria y seguridad del paciente con un horizonte de diez años.

A partir de la resolución de la CSP y como resultado de los compromisos acordados, el Secretariado de la OPS inicio esfuerzos de cooperación técnica enfocados al cumplimiento de la resolución y la implementación de las líneas estratégicas.

GLOSARIO

Acceso Universal a la Salud: se refiere a la ausencia de barreras de tipo geográfico, económico, sociocultural, de organización o de género. El acceso universal se logra a través de la eliminación progresiva de las barreras que impiden que todas las personas utilicen servicios integrales de salud, determinados a nivel nacional, de manera equitativa. (Estrategia para el acceso universal a la salud y la cobertura universal de salud, Octubre 2014)

Acreditación: La acreditación es un proceso mediante el que se evalúan las características de un determinado programa de actuación (preventivo, intervencionista, educativo, etc.) o la estructura de una institución u organización sanitaria (estructura física, equipamiento, profesionales, organización de los servicios, etc.) de acuerdo con criterios y estándares determinados de antemano. La acreditación, por su naturaleza, debe ser temporal, pudiendo oscilar su validez, según el caso, entre 1 y 5 años, momento en el cual se impone volver a evaluar la idoneidad de lo acreditado, inicialmente por medio de un proceso denominado re-acreditación que usualmente es menos complejo y se lleva a cabo en menos tiempo que el proceso inicial de acreditación. La acreditación supone un reconocimiento profesional y público (y en ocasiones administrativo) de que los recursos y/o los procesos acreditados a una institución sanitaria determinada cumplen determinados estándares de calidad. El proceso de acreditación de un centro o servicio sanitario implica el análisis de las estructuras físicas y funcionales del centro asistencial implicado en relación con normas y estándares previamente establecidos o acordados.

Aseguramiento: Consiste en la garantía de cobertura de los servicios de salud y el acceso a los mismos. Incorpora la organización y gestión de la prestación de servicios, implantada mediante varias modalidades de manejo del riesgo. Estos se centran en la asignación y administración de los recursos para garantizar que el riesgo financiero asociado a las intervenciones de salud es asumido por todos los miembros mediante un fondo común o “pool” y no por cada miembro individualmente. (Glosario del Curso de Funciones Esenciales de Salud Pública, Campus Virtual de Salud Pública de la OPS).

Autoridad Sanitaria Nacional: La Autoridad Sanitaria Nacional (ASN) es el custodio del bien público en salud y su objetivo primordial es la protección y promoción de la salud de la población. Se expresa como la potestad del Estado para incidir sobre las funciones, responsabilidades, y competencias sustantivas que le son propias e indelegables, para efectivamente velar por el bien público en materia de salud. Se observan diferencias estructurales en la composición de la Autoridad Sanitaria en función del carácter federal o unitario del país y de la organización institucional del sector salud. Los Ministerios de Salud son las principales organizaciones públicas depositarias de la Autoridad Sanitaria y en ese carácter son los entes primarios responsables de ejercer la rectoría para el sector salud. (Glosario del Curso de Funciones Esenciales de Salud Pública, Campus Virtual de Salud Pública de la OPS).

Certificación: Proceso por el cual una entidad autorizada, organización gubernamental o no gubernamental, evalúa, reconoce y certifica que un individuo o una organización cumplen requisitos o criterios pre-establecidos. Aunque los términos acreditación y certificación a menudo se usan indistintamente, acreditación aplica generalmente solo a organizaciones, mientras la certificación puede aplicarse a individuos, así como a organizaciones. Cuando se aplica a los profesionales individuales, certificación implica generalmente que el individuo ha recibido educación y capacitación adicional, y posee competencia demostrada en un área de especialidad más allá de los requisitos mínimos fijados para el otorgamiento de licencias. Un ejemplo de tal proceso de certificación es médico que recibe certificación por una junta de la especialidad profesional en la práctica de la obstetricia. Cuando se aplica a una organización, o parte de una organización, como el laboratorio, certificación implica generalmente que la organización tiene servicios adicionales, tecnología o capacidad más allá de aquellos encontrados en organizaciones similares. (OMS, Glosario de Fortalecimiento de Sistemas de Salud).

Cobertura universal de salud: Es capacidad del sistema de salud para responder a las necesidades de la población, lo cual incluye la disponibilidad de infraestructura, recursos humanos, tecnologías de la salud (incluyendo medicamentos) y financiamiento. La cobertura universal de salud implica que los mecanismos de organización y financiación son suficientes para cubrir a toda la población. La cobertura universal no es suficiente por si sola para asegurar la salud, el bienestar y, la equidad en salud, pero sienta los fundamentos necesarios (Estrategia para el acceso universal a la salud y la cobertura universal de salud, Octubre 2014)

Financiamiento en Salud: Función de un sistema de la salud que se centra en la movilización, la acumulación y la asignación de recursos para cubrir las necesidades de la salud de la población, ya sea individualmente o colectivamente, en el sistema de la salud. (Artaza Barrios et al. Redes Integradas de Servicios de Salud: Desafío de los Hospitales. Presentación OPS/OMS Chile. 2011)

Fragmentación (de servicios de salud): “coexistencia de varias unidades o establecimientos no integrados dentro de la red sanitaria asistencial”. (Organización Panamericana de la Salud. Salud en las Américas 2007. Vol. I, p. 319. Washington, DC: OPS; 2007). Otras definiciones abarcan: a) servicios que no cubren toda la gama de servicios de fomento, prevención, diagnóstico y tratamiento, rehabilitación y cuidado paliativo; b) servicios de distintos niveles de atención que no se coordinan entre sí; c) servicios que no se continúan a lo largo del tiempo; y d) servicios que no se ajustan a las necesidades de las personas.

Gobernabilidad: Capacidad de un sistema sociopolítico para gobernarse a sí mismo en el contexto de otros sistemas más amplios de los que forma parte. (Hufty et cols, 2006)

Gobernanza: Los procesos de acción colectiva que organizan la interacción entre los actores, la dinámica de los procesos y las reglas de juego (informales y formales), con las cuales una sociedad determina sus conductas, toma y ejecuta sus acciones. (Hufty, Bascolo y Bazzani, 2006)

Guías de Práctica Clínica: Son recomendaciones sistemáticas, basadas en el mejor conocimiento científico disponible, para orientar las decisiones de los profesionales y de los pacientes sobre las intervenciones sanitarias más adecuadas y eficientes en el abordaje de un problema específico relacionado con la salud en circunstancias concretas. (Grifell E, Carbonell JM, Infiesta F. Mejorando la gestión clínica: desarrollo e implantación de guías de práctica clínica. Barcelona: CHC Consultoria y Gestión, 2002) 28

Hospital: Establecimiento de atención de salud que cuenta con camas (hospitalarias) personal y recursos tecnológicos clínicos donde los pacientes pueden, si lo necesitan, permanecer internados y recibir atención de salud durante las 24 horas del día. Sus prestaciones pueden ser de carácter ambulatorio (en consultorios adosados, de especialidad o unidades de emergencia) e intrahos-pitalario (hospitalización). (Glosario del Curso de Funciones Esenciales de Salud Pública, Campus Virtual de Salud Pública de la OPS).

Hospitalizaciones evitables o prevenibles: El concepto de “hospitalizaciones evitables” fue desarrollado por Billings al final de la década de los 80 como un indicador indirecto de problemas de accesibilidad a la atención sanitaria y, en especial, a los cuidados efectivos de atención primaria. La lógica de esta aproximación es estimar, a partir de bases de datos disponibles rutinariamente (tipo conjunto mínimo de datos básicos, CMBD), las tasas de aquellos ingresos hospitalarios que, en teoría, se evitarían o reducirían si los pacientes hubieran recibido una adecuada atención extrahospitalaria previa, e inferir desde las tasas obtenidas hacia la presencia de problemas de calidad en la atención, sean por accesibilidad o por cualquier otro motivo. Las hospitalizaciones evitables no deben ser confundidas con las inadecuadas (que se refieren a pacientes cuyo ingreso hospitalario no sería necesario). (Peiró, Salvador et cols. Diccionario de Gestión Sanitaria para Médicos. Una publicación de la Fundación Abbot. España, 2009)

Primer Nivel de Atención: es la puerta principal de entrada a la red de servicios de salud y el lugar donde deben ser resueltas la mayoría de las necesidades de salud de la población. En el contexto de un sistema de salud basado en la estrategia de APS es el principal punto de contacto entre la población y los sistemas de servicios sociales y de salud. Es el nivel de los servicios de salud llamado a brindar atención integral e integrada y que debe resolver la mayoría de las necesidades y de-mandas de atención que la población presenta a lo largo de la vida; desempeña también una función importante en la coordinación de la continuidad de la atención y del flujo de información a lo largo de todo el sistema de atención de salud. Asimismo, es el nivel del sistema que establece vínculos profundos con la comunidad y el resto de los sectores sociales, lo cual le permite desarrollar la participación social y la acción intersectorial de forma efectiva. Por tanto el Primer Nivel de Atención no se limita a los establecimientos de salud de menor complejidad, sino que contempla también la atención brindada en el ámbito comunitario. (Artaza Barrios et al. Redes Integradas de Servicios de Salud: Desafío de los Hospitales. Presentación OPS/OMS Chile. 2011)

Protocolo de atención: Es un instrumento de elaboración y aplicación local, que traduce el acuerdo de expertos sobre mínimos que se deben realizar, el tipo de recurso humano requerido, los exámenes y procedimientos diagnósticos y terapéuticos necesarios para el abordaje de un problema de salud. Con frecuencia, el protocolo resume los contenidos de una Guía de Práctica Clínica, ilustrando los pasos esenciales en el manejo diagnóstico y terapéutico de los pacientes con una patología o síndrome determinado. (Artaza Barrios et al. Redes Integradas de Servicios de Salud: Desafío de los Hospitales. Presentación OPS/OMS Chile. 2011)

Provisión de Servicios: Consiste en la atención directa a las personas por parte de personal profesional calificado. Puede ser de distintas naturalezas -promoción y prevención individual o colectiva, diagnóstico y tratamiento, recuperación y rehabilitación- se desarrolla en y desde establecimientos sanitarios de muy diverso tipo: en lugares de vivienda y trabajo; en el domicilio de los médicos, enfermeras o personal de nivel elemental o intermedio; en unidades básicas de salud;en clínicas o ambulatorios especializados; en hospitales complejos, donde se utilizan tecnologías sofisticadas y costosas. (Glosario del Curso de Funciones Esenciales de Salud Pública, Campus Virtual de Salud Pública de la OPS)

Rectoría: rectoría en salud como el ejercicio de las responsabilidades y competencias sustantivas de la política pública en salud, en el contexto del nuevo esquema de relaciones entre gobierno y sociedad en el Estado moderno. Es una función de competencia característica del gobierno, ejercida mediante la Autoridad Sanitaria Nacional. Su propósito es implementar decisiones y acciones públicas para satisfacer y garantizar, en el marco del modelo de desarrollo nacional adoptado, las necesidades y legítimas aspiraciones en salud de los conjuntos de los actores sociales (Lineamientos Metodológicos Perfiles de los Sistemas de Salud. OPS/OMS. 2005)

Red de Servicios: se refiere fundamentalmente a: a) articulación funcional de unidades prestadoras de distinta naturaleza; b) organización jerárquica según niveles asistenciales; c) un referente geográfico común; d) el comando de un operador único; e) normas operacionales, sistemas de información y otros recursos logísticos compartidos; y f) un propósito común. (Artaza Barrios et al. Redes Integradas de Servicios de Salud: Desafío de los Hospitales. Presentación OPS/OMS Chile. 2011)

Redes Integradas de Servicios de Salud: Las Redes Integradas de Servicios de Salud pueden definirse como “una red de organizaciones que presta, o hace los arreglos para prestar, servicios de salud equitativos e integrales a una población definida, y que está dispuesta a rendir cuentas por sus resultados clínicos y económicos y por el estado de salud de la población a la que sirve”. (OPS. Redes Integradas de Servicios de Salud: conceptos, opciones y hoja de ruta para su implementación en Las Américas. Washington, D.C. Junio 2010) Supone la participación e involucramiento de los organismos gubernamentales y no gubernamentales o privados, incluido en éstos últimos los sistemas informales o tradicionales de las comunidades; por lo que su funcionamiento y operatividad requiere una conducción estratégica, mecanismos de gestión administrativa y financiera, así como esquemas de organización y relación delos recursos, servicios e instalaciones de salud a fin de: Asegurar la continuidad de la atención y articular los diferentes niveles de atención de la red mediante sistemas de referencia y contrarreferencia y mecanismos de coordinación a lo largo de todo el espectro de servicios y asegurar e integrar el flujo de información a lo largo de toda la red mediante sistemas de información que permitan la planificación, el monitoreo y la evaluación del desempeño, aseguren la continuidad de la atención, y enfoques basados en la evidencia para el diagnóstico, el tratamiento y la rehabilitación. (Artaza Barrios et al. Redes Integradas de Servicios de Salud: Desafío de los Hospitales. Presentación OPS/OMS Chile. 2011)

Salud Pública: es el esfuerzo organizado de la sociedad, principalmente a través de instituciones de carácter público, para mejorar, promover, proteger y restaurar la salud de las poblaciones por medio de actuaciones de alcance colectivo, e incluye servicios tales como análisis de situación de salud, vigilancia de la salud, promoción de la salud, servicios preventivos, control de enfermedades transmisibles, protección y saneamiento del medioambiente, preparación y respuesta a desastres y emergencias sanitarias, y salud ocupacional, entre otros. (Artaza Barrios et al. Redes Integradas de Servicios de Salud: Desafío de los Hospitales. Presentación OPS/OMS Chile. 2011)

Salud Universal: es una es una forma corta de referirse al “acceso universal a la salud y la cobertura universal de salud”. Como primera referencia, se aconseja usar la versión larga y, como segunda, la corta.

Segmentación (de sistemas de salud): Sistemas de salud caracterizados por la coexistencia de subsistemas con distintas modalidades de financiamiento, afiliación y provisión, cada uno de ellos ‘especializado’” en diferentes estratos de la población de acuerdo a su inserción laboral, nivel de ingreso, capacidad de pago, y posición social. Este tipo de organización institucional consolida y profundiza la inequidad en el acceso a los servicios de salud entre los diferentes grupos de la población. En términos organizativos, coexisten una o varias entidades públicas (dependiendo del grado de descentralización o desconcentración), la seguridad social (representada por una o varias entidades), y diversos financiadores/aseguradores y proveedores privados de servicios (de-pendiendo del grado de introducción de mecanismos de mercado y de gestión empresarial durante las reformas sectoriales)”. (Artaza Barrios et al. Redes Integradas de Servicios de Salud: Desafío de los Hospitales. Presentación OPS/OMS Chile. 2011)

Servicios de Salud: Es cualquier servicio público o privado que pueda contribuir al mejoramiento de la salud, o al diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de las personas enfermas, y no necesariamente limitado a aquellos servicios de tipo médico o personales. De esta manera la Provisión de Servicios consiste en la atención directa a la población por parte de personal profesional calificado. (Artaza Barrios et al. Redes Integradas de Servicios de Salud: Desafío de los Hospitales. Presentación OPS/OMS Chile. 2011)

Sistema de Salud: Conjunto de organizaciones, individuos y acciones cuya intención primordial es promover, recuperar y/o mejorar la salud. (OMS. Reporte de salud mundial 2000: Sistemas de salud: Mejorar el desempeño de los sistemas de salud)