Thursday 13 january 2011 4 13 /01 /Ene /2011 16:25

descentralizacion-sistemas-de-salud.jpgESTRUCTURA Y PROCESO DE DESCENTRALIZACIÓN EN CHILE, COLOMBIA Y BOLIVIA

Esta sección resume las características y procesos de descentralización en cada uno de los países estudiados para clarificar los aspectos propios de cada sistema.

 

CHILE

Chile ha sido el primer país en Latinoamérica en iniciar un esfuerzo serio para

descentralizar su sistema de salud. Comenzando en la década de los ’80, el gobierno militar de Pinochet inició un programa para desarrollar la propiedad, autoridad y responsabilidad respecto de las clínicas de atención primaria para los 308 gobiernos municipales existentes en el país. Los hospitales, permanecieron bajo el control de las direcciones regionales del Ministerio de Salud, las que también eran responsables de supervisar los servicios municipales y asegurar que las normas técnicas del Ministerio estaban siendo implementadas. El equipo de atención de salud también se transfirió hacia el sistema municipal, lo que debilitó su protección ante la ley bajo las reglas nacionales de manejo de funcionarios públicos.

 

El sistema se financió a través de un fondo gubernamental, FONASA, el cual otorgó fondos inicialmente determinados por un sistema nacional de pago por prestación (feefor- service), el FAPEM (Facturación por Atenciones Prestadas en Establecimientos Municipales). Esto llevó a una explosión en el gasto, y este mecanismo fue más tarde limitado a presupuestos históricos, los que se negociaron entre las municipalidades y el fondo central. El sistema de Atención Primaria Municipal recibe aproximadamente el 30% de los fondos de salud pública en más de 1500 consultorios y postas de salud (Carciofi 1996). Los gobiernos locales tuvieron la obligación de contribuir con una porción de sus recursos propios para ayudar a financiar el sistema. Para ayudar a las municipalidades a asumir estas responsabilidades, Chile implementó un innovador fondo de equidad horizontal, llamado Fondo Común Municipal, el que redistribuía una porción de los recursos propios de las municipalidades más ricas hacia las más pobres.

 

La implementación de la descentralización pasó por varias etapas durante los años´80 y estuvo completamente implementada al momento de restaurarse la democracia en el año 1989. El proceso de descentralización se implementó al mismo tiempo como un proceso paralelo de reforma al sistema de seguro social. Esta reforma, incentivó la creación de le planes de seguros privados (ISAPRE) y una expansión de la prestación privada, al permitir que los contribuyentes más importantes del sistema de seguro social retiraran sus fondos desde el sistema público. Aparte de privar de acceso al sistema público a los derechos habientes de las ISAPRE—cuestión difícil de implementar- esta reforma de seguros tuvo un impacto débil en el proceso de descentralización.

 

Los gobiernos democráticos siguientes al año 1989, asignaron una cantidad de

recursos mucho mayor al sistema de salud pública y ya por el año 1996, los sindicatos de trabajadores de la salud y las asociaciones de profesionales habían conseguido un  nuevo Estatuto de Trabajadores de Salud Primaria, el que les devolvió muchos de los beneficios y reglas saláriales del sistema de funcionarios públicos.

 

COLOMBIA

 

En Colombia, el proceso de descentralización en el sector de la salud fue iniciado en la Constitución de 1991y elaborado en una serie de leyes (Ley 10, Ley 60, Ley 100). El proceso significó la devolución de las instalaciones de salud, personal y responsabilidades a los 32 “departamentos” (equivalentes a provincias o estados en otros sistemas) y 1070 municipalidades. A las municipalidades, se asignó la responsabilidad respecto de la prevención y promoción, las instalaciones de atención primaria y los hospitales de primer nivel. Los departamentos ganaron control sobre las instalaciones de salud secundarias y terciarias, los hospitales de práctica y sobre las principales campañas de salud pública. Las autoridades locales tuvieron que cumplir con una serie de requisitos, los que incluyeron el establecimiento de pensiones y un fondo independiente de salud, y una demostrada capacidad de planificación, para ser certificadas para asumir el control, respecto de la mayor fuente de transferencias intergubernamentales – el Situado Fiscal. Las municipalidades, sin embargo, recibieron una transferencia separada – la “participación municipal,” destinada a salud y educación – de modo que tuvieron algunos fondos para asignar a la salud, incluso antes de ser certificados por el Ministerio de Salud. La certificación, sin embargo, les proporcionó un significativo control sobre diversas funciones, como se muestra en el siguiente análisis del espacio de decisión. La certificación se implementó lentamente en un principio; en 1994, sólo 19 municipalidades habían sido certificadas y sólo ocho más se incorporaron en 1995. Sin embargo, en 1996 y 1997, casi 300 municipalidades - prácticamente un tercio del total – fueron certificadas.

 

Como en Chile, el proceso de descentralización estuvo acompañado de importantes reformas en el seguro social. Sin embargo, en Colombia la reforma de seguros sociales tuvo un impacto directo en el proceso de descentralización. La reforma generó competitivas instituciones de seguridad públicas y privadas (EPS y ESS), que recibirían una cotización, ajustada al riesgo, por entregar cobertura al segmento más pobre de la población. Los fondos para estas entidades aseguradoras debían ser reasignados desde el transferido fondo del Situado Fiscal hacia las municipalidades en forma gradual. Las municipalidades se han resistido a esta pérdida de control, pero de todos modos han ido cumpliendo paulatinamente.

 

Desde 1996, Colombia invirtió aproximadamente un 10% de su PIB en salud, incluyendo un 4% en el sector público y un 6% en el sector privado. De los gastos públicos en salud, un 39% fue a nivel nacional, un 45% a nivel departamental, un 9% por las municipalidades y el restante 7% por entidades especiales tales como las fuerzas armadas y ECOPETROL. El siguiente cuadro muestra la evolución de los ingresos gubernamentales subnacionales provenientes de transferencias.

 

BOLIVIA

 

La descentralización de la salud en Bolivia, se inició con la Ley de Participación Popular (1994), que devolvió el control sobre los presupuestos de “inversión y suministro” para el desarrollo municipal a las municipalidades, al mismo tiempo que conservaba el control sobre el personal y las remuneraciones en las direcciones locales del Ministerio de Salud. Esta ley, de hecho, creó más de tres cuartos de las 311municipalidades y las primeras elecciones fueron celebradas en 1995. La ley también creó las Organizaciones Territoriales de Base (OTB), las que incluían a ONGs indígenas y campesinas, organizaciones vecinales, y otras organizaciones. Las OTBs fueron diseñadas para permitir la participación de la gente común en el gobierno local a través de Comités de Inspección. Para la coordinación entre municipalidades, las OTBs y los profesionales de salud local, se dio forma a una nueva organización, la Dirección Local de Salud (DILOS), la que incluyó al oficial de salud local y a concejales y la OTB. En un principio, fueron las municipalidades las encargadas de asignar la transferencia intergubernamental (llamada “co-participación”) hacia una lista seleccionada de actividades en el sector social, sin restricciones en la cantidad asignable a cada una de ellas. Estas debían coordinar los diversos planes con las autoridades regionales de los ministerios centrales, pero estas autoridades tenían un escaso control sobre las asignaciones finales.

 

En 1996, después de hacerse evidente que muchas municipalidades no asignaban ninguno de los recursos a la salud, una ley de seguro materno-infantil específicamente afectó a un 3% de los fondos de “co-participación” para financiar las provisiones y el equipamiento para un paquete básico de beneficios para madres y niños. El paquetede beneficios debía ser entregado gratis, lo que fue  una importante restricción, dado que incluso antes de la descentralización, las instalaciones médicas (hospitales, centros de atención primaria, etc.) tenían la facultad de determinar y retener sus propias tarifas.

 

En general, la inversión social como porcentaje del PIB se ha más que duplicado entre 1993 y 1995, aumentando desde un 1,71% hasta un 3,61%. Además, el nivel gubernamental para la toma de decisiones de gasto ha variado considerablemente. En 1993, los gobiernos municipales controlaban solo el 15% de la inversión social en Bolivia. En 1996, esta proporción había aumentado a más de un 40%, incluyendo sobre un 60% de todo la inversión en infraestructura en salud, educación y sanitización básica, mientras que el aporte gubernamental en inversión social disminuyó a un 11% (Gray Molina 1996). Finalmente, las prioridades de inversión de los diferentes tipos de municipalidades también variaron considerablemente. Por ejemplo, con respecto a la salud, las ciudades capitales invirtieron US$0.73 per cápita mientras que otras municipalidades invirtieron US$1.70, casi dos veces y media más.

 

Por Maiqui Flores - Publicado en: Investigacion Servicios Salud - Comunidad: La Salud de Nuestra América
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  • Docente Investigador Médico
  • Médico Cirujano ULA(1993).Especialista Salud Pública UC-IAESP(2002).Gerencia Hospitalaria USM(2002).Gerencia Pública, Universidad de Québec Canadá(2001).Gerencia Servicios de Salud.Galillee College Israel(2005).Componente Docente UNEFA(2010)

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